Тяжелая психопатияСкрытая боль психопата

Психопатия характеризуется особенностями, имеющими диагностическое значение - такими как внешнее обаяние, высокий интеллект, недальновидность, неспособность обучаться на собственном опыте, патологический эгоцентризм, отсутствие способности любить, неспособность испытывать раскаяние или стыд, импульсивность, грандиозное чувство собственного достоинства, патологическая лживость, манипулятивное поведение, слабый самоконтроль, беспорядочность в половых связях, делинквентное поведение в юношеском возрасте, и большая уголовная направленность и универсальность среди прочих (Cleckley, 1982; Hare et al., 1990). Как следствие этих критериев психопат имеет образ холодного, бессердечного, бесчеловечного существа. Но всем ли психопатам свойственен тотальный недстаток нормальной глубины чувств и эмпатии? Как и здоровые люди, многие психопаты по-своему любят своих родителей, супругов, детей и домашних животных, но испытывают затруднения в отношении любви и доверия к остальному миру. Кроме того, психопаты действительно испытывают эмоциональные страдания вследствие расставания, развода, смерти любимого человека или неудовлетворенности их собственным ненормативным поведением (Martens, 1997).

Источники печали

Психопаты могут испытывать эмоциональную боль вследствие множества причин. Как и у остальных людей, у психопатов есть глубокая потребность в любви и заботе. Однако это желание часто остается неудовлетворенным, поскольку для другого человека очень тяжело быть рядом с тем, кто имеет такой отталкивающий характер. Психопаты, по крайней мере периодически, отдают себе отчет в том, как их видят окружающие, и могут быть искренне опечалены своей неспособностью контролировать собственное поведение. Жизнь большинства психопатов лишена устойчивых социальных связей и теплых, близких отношений.

Истории из жизни психопатов часто характеризуются хаотической семейной жизнью, нехваткой родительского внимания и руководства, химической зависимостью у родителей или их антисоциальным поведением, плохими отношениями, разводом, и проживанием в социально неблагополучных районах (Martens, 2000). Они могут чувствовать, что они - узники своей собственной этиологической предопределенности и считают, что они имеют, по сравнению с нормальными людьми, меньше возможностей и преимуществ в жизни.

Несмотря на внешнее высокомерие, внутри себя психопаты чувствуют себя "более гадкими", чем другие, и знают, что причина этого - их собственное поведение. Хотя некоторые психопаты поверхностно приспособлены к среде и даже популярны, они чувствуют, что должны тщательно скрывать свое истинное лицо, потому что оно не будет принято другими. Это ставит психопатов перед трудным выбором: либо приспосабливаться и жить пустой, нереальной жизнью, либо не приспосабливаться и жить в одиночестве, в изоляции от других людей. Психопаты все время видят, как другие люди любят друг друга, заботятся друг о друге; их удручает знание, что они никогда не смогут быть объектами таких отношений.

Психопаты известны тем, что они нуждаются в чрезмерном возбуждении, но самые безрассудные приключения заканчиваются всего лишь разочарованием из-за конфликтов с другими и нереальных ожиданий. Кроме того, многих психопатов приводит в уныние их неспособность контролировать тягу к сильным ощущениям, в процессе реализации которой они постоянно сталкиваются с собственной беспомощностью. Психопаты могут пытаться измениться, однако  сниженная способность испытывать страх и связанная с этим неспособность учиться на собственном опыте приводят к повторяющимся негативным переживаниям, конфронтации с фрустрацией и депрессиями, включая проблемы с системой правосудия.

С течением времени психопаты становятся неспособными продолжать столь энергоемкий образ жизни и становятся "перегоревшими" и депрессивными. Если они оглянутся на свою беспокойную жизнь - то увидят, что она полна межличностного недовольства.Их здоровье ухудшается, поскольку эффекты их безрассудного поведения накапливаются.

Эмоциональная боль и насилие

Социальная изоляция, одиночество и связанная с ними эмоциональная боль у психопатов могут предшествовать серьезным преступным деяниям (Martens, 2000, 1999, 1997; Palermo and Martens, in press). Они верят, что весь мир против них, и в конечном счете приходят к выводу, что заслуживают особых привилегий или прав для удовлетворения их желаний. Как заявляли серийные убийцы - психопаты Джеффри Дамер и Деннис Нилсен, тяжелые психопаты в конечном счете достигают роковой черты, где они чувствуют, что порвали последнюю тонкую связь с нормальным миром. Впоследствии их печаль и страдания нарастают, и их преступления становится все более и более изощренными  (Palermo and Martens, in press).

Дамер и Нилсен заявляли, что они убили "просто чтобы была компания" (Palermo and Martens, in press). У обоих мужчин не было никаких друзей, и их единственными социальными контактами были случайные встречи в гомосексуальных барах. Нилсен смотрел телевизор и разговаривал в течение многих часов с трупами убитых им людей; Дамер поедал части тел жертв, чтобы стать с ними одним целым: он полагал, что таким образом его жертвы далее жили в его теле.

Для остальных людей невообразимо, что эти мужчины были настолько одиноки - хотя они описывают свое одиночество и социальные неудачи как невыносимо болезненные. Каждый из них создал собственную садистскую вселенную, чтобы мстить за то, что мир отверг их, изнасиловал, оскорбил, пренебрег ими и заставил эмоционально страдать.

Дамер и Нилсен утверждали, что они не наслаждались смертельным актом непосредственно. Дамер попытался создать из своих жертв зомби, вводя кислоту в их мозг после того, как оглушил их снотворными средствами. Он хотел полного контроля над своими жертвами, но когда потерпел в этом неудачу, убил их. Нилсен чувствовал себя намного более комфортно с трупами, чем с живыми людьми - мертвые не могли бросить его. Он написал стихи и произнес нежные слова в адрес трупов, используя их для компании максимально долго. У других тяжелых психопатов была найдена зависимость между интенсивностью печали и одиночества и степенью насилия, безрассудства и импульсивности (Martens, 1999, 1997; Palermo and Martens, in press).

Самоуничтожение

Тяжелая психопатия - это высокий риск того, что агрессия к себе может быть столь же велика, насколько может быть велика агрессия в адрес других (W.H.J.M., неопубликованные данные). Значительное количество психопатов умирает насильственной смертью за относительно короткий промежуток времени после их выписки из судебно - психиатрических лечебных заведений вследствие собственного поведения (например в результате рискованного вождения или причастности к опасным ситуациям) (Black и другие, 1996; Martens, 1997). Психопаты могут чувствовать, что вся жизнь, включая их собственную, ничего не стоит (Martens, 1997; Palermo and Martens, in press).

Достижения в лечении

В последнее десятилетие для многих личностных черт психопатов стали доступны нейробиологические объяснения. Например, импульсивность, безрассудство/безответственность, враждебность и агрессивность могут определяться патологическими уровнями нейрохимических веществ, включая моноаминоксидазу (MAO), серотонин (5-HT) и 5-гидроксииндолуксусную (5-HIAA) кислоту, трийодтиронин (T3), свободный тироксин (T4), тестостерон, кортизол, адренокортикотропный гормон (АКТГ), а также гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-гипофизарно-половой осей (W.H.J.M., неопубликованные данные). Другие особенности - такие как поиск сильных ощущений и неспособность обучаться на опыте (Lykken, 1995) могут быть связаны с недостаточной активацией коры больших полушарий (Martens, 2000, 1997; Zuckerman, 1994). Поиск сильных ощущений также может быть связан с низким уровнем MAO и кортизола и высокой концентрацией гонадных гормонов, так же как и с уменьшением объема префронтального серого вещества (Raine, 1996; Raine и другие, 2000; Zuckerman, 1994). Многих психопатов, таким образом, можно считать, по крайней мере до некоторой степени, жертвами нейробиологически детерминированных поведенческих отклонений, которые, в свою очередь, создают неизменную пропасть между ними и остальным миром.
Может оказаться возможным уменьшить такие психопатические черты, как поиск сильных ощущений, импульсивность, агрессия, и связанную с ними эмоциональную боль с помощью психотерапевтического, психофармакологического лечения и/или терапии методом биологической обратной связи (neurofeedback).

Долговременная (не менее пяти лет) психотерапия кажется эффективной для некоторых категориях психопатов, поскольку психопатические черты личности при этом могут уменьшиться (Dolan, 1998; Dolan and Coid, 1993; Sanislow and McGlashan, 1998).

Одного только психотерапевтического лечения может быть недостаточно для улучшения. Психофармакологические методы лечения могут помочь нормализовать нейробиологические функции и связанные с ними черты поведения/личности (Martens, in press, 2001, 2000). В терапии антиобщественного, враждебного и агрессивного поведения впечатляет литий (Bloom and Kupfer, 1994; Sheard et al., 1976; Tupin et al., 1973). Hollander (1999) обнаружил, что стабилизаторы настроения, такие как divalproex (Depakote, Депакин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы моноаминоксидазы (MAOIs) и нейролептические средства доказали эффективность в лечении агрессии и аффективной неустойчивости у импульсивных пациентов. До настоящего времени не было никаких контролируемых исследований психофармакологического лечения других основных психопатических особенностей.

Недостаточная активация коры и низкая вегетативная активность-реактивность могут быть существенно уменьшены с помощью адаптивных методов биологической обратной связи (neurofeedback) (Martens, 2001; Raine, 1996).

Нормана (имя изменено) воспитывала тетка, поскольку его родители развелись, и никто не интересовался и не заботился о нем. В детском и подростковом возрасте у него были многочисленные столкновения с правоохранительными органами из-за угонов машин, воровства, краж, мошенничества, оскорблений действием. Дважды его направляли в исправительную школу. Когда ему исполнился 21 год, он был признан виновным в вооруженном ограблении и отсидел полтора года в тюрьме. Его единственный близкий друг тоже был жестоким преступником; у Нормана было много кратковременных половых отношений с различными женщинами. В возрасте 29 лет он в баре убил двух незнакомцев, которые оскорбили его, и был приговорен к судебно- психиатрическому лечению. Норману был поставлен диагноз: "психопатия" согласно Контрольному списку Психопатии Hare (Hare et al., 1990).

Норман показал небольшое улучшение в течение семи лет поведенческой психотерапии, однако становился всё менее и менее мотивированным. В судебно -  психиатрической больнице его сочли неизлечимым и намеревались оставить все попытки лечения. Адвокат Нормана настоял на судебно-неврологической экспертизе, которая впоследствии нашла, что Норман страдает от тяжелого недостатка активации коры больших полушарий, расстройств обмена серотонина и моноаминоксидазы (5-HT и MAO), и проблем концентрации.

Норману была назначена терапия d, l-фенфлурамином (Pondimin), лекарственным веществом, способствующим высвобождению серотонина. (Фенфлурамин был добровольно отозван с американского рынка в 1997 - Ред.) На фоне применения лечебных доз препарата (0.2 мг/кг к 0.4 мг/кг), стало происходить значительное дозозависимое уменьшение импульсивных и агрессивных реакций. Через месяц в структуру терапии были добавлены ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО паргилин [Eutonyl], 10 мг / кг) и курс психодинамической психотерапии. Паргилин произвел некоторую нормализацию паттернов его электроэнцефалограммы (ЭЭГ), далее дозу титровали до 20 мг / кг в течение пяти месяцев. Терапия биологической обратной связью (neurofeedback) была начата через два месяца и продолжалась в течение 15 последующих месяцев. Его ЭЭГ постепенно нормализовалась, и его потенциал концентрации и внимания возрос.
Норман продолжал получать d, l-фенфлурамин и психотерапию в течение двух лет, после чего он был выписан из судебного отделения. Он добровольно продолжал психотерапию в течение дополнительных трех лет и, за четыре года, прошедшие со времени его освобождения, он не совершил ни одного рецидива.

Заключение

Крайне важно признать скрытое страдание, одиночество и недостаток самооценки как факторы риска насилия и преступного поведения у психопатов. Изучение заявлений насильственных уголовных психопатов проливает свет на их подверженность психическим травмам, особую уязвимость и эмоциональную боль. Для профилактики и лечения психопатического поведения необходимо больше экспериментальных психофармакологических, нейрофидбэк и комбинированных психотерапевтических исследований.
Текущая картина психопата, которая отражена в ведущих руководствах, содержащих диагностические критерии психопатии (например, предлагаемой Cleckley (1982) и Hare et al. (1990), неполна, потому что эмоциональное страдание и одиночество в этих руководствах проигнорированы. Когда мы начинаем учитывать эти аспекты, наша концепция психопата выходит за пределы представлений о нем, как о бессердечном и становится более человеческой.

 

Willem H.J. Martens, M.D., Ph.D. | 31 Декабря 2001 г.
Доктор Мартенс - директор Института  Теоретической Психиатрии и Неврологии В. Кана и советник Больницы Судебной Психиатрии в Ассене, Нидерланды.

Источник: www.psychiatrictimes.com