Атипичные нейролептики (антипсихотики)
Если Вы столкнулись с психическим расстройством и приняли решение вызвать врача психиатра на дом, то в современных условиях врач, скорее всего, назначит лечение антидепрессантами или атипичными антипсихотками в связи с их высокой эффективностью и отличной переносимостью.
В отличие от типичных, атипичные антипсихотики характеризуются способностью связываться с бóльшим числом разнообразных рецепторов. Этим объясняется способность новых лекарств купировать не только перцептивные (обманы восприятия) и когнитивные (расстройства мышления, бред), но и аффективные (расстройства настроения) симптомы. В целом, атипичные антипсихотики способны воздействовать не только на продуктивную (как это делали старые препараты), но и на негативную (отгороженность, апатия, абулия) симптоматику, улучшая и ту, и другую. Кроме того, они обладают лучшей переносимостью, чем старые препараты (трифтазин, галоперидол и др.).
К атипичным нейролептикам (антипсихотикам) относятся — от более новых к более старым:
- карипразин («Реагила», «Врайлар»)
- брексипразол («Рексулти», «Рксулти») — в РФ не зарегистрирован,
- арипипразол («Абилифай», «Арипризол», «Амдоал», «Зилаксера»),
- азенапин («Сафрис»),
- луразидон («Латуда»),
- сертиндол («Сердолект»),
- зипрасидон («Зелдокс»),
- амисульпирид («Лимипранил», «Солиан»),
- кветиапин («Сероквель», «Кетилепт», «Квентиакс» и др.),
- оланзапин («Зипрекса», «Нормитон», «Оланекс» и др.),
- палиперидон («Инвега», «Ксеплион», «Тревикта»),
- рисперидон («Рисполепт», «Сперидан», «Риссет», и т.д.),
- клозапин («Азалептин», «Лепонекс», «Алемоксан» и др.).
Чуть-чуть теории
Дофамин — химическое вещество, вырабатывающееся в организме. Подобно адреналину или ацетилхолину, дофамин передает нервные и другие импульсы от клетки к клетке. Ученые в 1960х-70х годах обнаружили, что шизофрения и другие психозы протекают на фоне высокой активности дофаминовой системы в головном мозге. И напротив — блокировка дофаминовой передачи излечивает острые и хронические психозы при шизофрении, различных видах органических поражений головного мозга, психотических вариантах депрессий, и в других случаях.
Рецептор — это такой участок на поверхности клетки, с которым соединяется вещество. В данном случае — дофамин. Вещество подходит к рецептору точно, как ключ к замку. «Ключ» вставляется в «замок» — и запускает цепочку химических превращений, которые, в свою очередь, способствуют дальнейшей передаче импульса или или какому-нибудь эффекту, например, сокращению мышцы или усилению роста клеток.
К настоящему времени исследователи выявили пять разных типов рецепторов дофамина. Роль некоторых из них до сих пор не совсем ясна, но многое ученые уже знают. Знают, что дофаминовая передача:
- участвует в регуляции движений и поз человеческого тела (локомоции);
- опосредует механизмы подкрепления («награды»), то есть формирует условные рефлексы;
- участвует в формировании и хранении «памятных следов« — записей в головном мозге о событиях, которые происходили с человеком;
- регулирует выработку некоторых гормонов (например, пролактина и α-меланоцитостимулирующего гормона.
- при ее гиперстимуляции приводит к развитию психозов;
- при ее пониженной активности способствует развитию дефицитарной (негативной) симптоматики и паркинсонизма;
- может являться точкой приложения для действия антипсихотических лекарств.
Знают и о побочных эффектах воздействия на D2-дофаминовые рецепторы, об уникальных свойствах D3-дофаминовых рецепторов, и многое другое.
До. Типичные нейролептики
Проблема D2-дофаминовой блокады
Наблюдая за реакцией организма на применение нейролептиков, ученые выяснили, что основную роль в купировании психозов играет запрет («блокирование») передачи дофаминовых импульсов в дофаминовых рецепторах, точнее, в одном их подвиде: D2. Все просто: в больной организм нужно ввести вещество, блокирующее D2-дофаминовые рецепторы — и психоз проходит. Победа!.. — Однако, в процессе терапии у пациентов возникали побочные явления, некоторые из которых оказались далеко не легкими и слишком плохо переносимыми: неусидчивость (акатизия), экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, дистония, тики, хорея, тремор, атетоз, острые и поздние дискинезии), нейролептические депрессии, а также угрожающее жизни состояние — злокачественный нейролептический синдром. После тщательного изучения ученые выяснили, что эти явления также связаны с блокадой D2-дофаминовой передачи в головном мозге.
Итак, несмотря на достойное Нобелевской премии открытие веществ для эффективного лечения психотических расстройств, их воздействие на организм во многих случаях оказывалось трудно переносимым, а в некоторых случаях — даже угрожающим. Пациентам приходилось параллельно с нейролептическими препаратами принимать специальные вещества-корректоры, которые помогали бороться с частью побочных явлений. То есть химическая нагрузка на организм возрастала еще больше. Многие пациенты оказались поставлены перед дилеммой: либо психоз, либо труднопереносимые побочные эффекты от приема препаратов, либо возникновение ятрогенных печеночных проблем. Для поддержания комплаенса (приверженности пациента лечению) часто требовалось помещение в стационар, и после выписки находящиеся на поддерживающей терапии люди отказывались от лечения, самостоятельно прекращая прием назначенных врачом лекарств. Поддерживающая нейролептическая терапия для пациентов оказывалась мучительной. Требовались новые препараты.
Атипичные
Атипичные антипсихотики II поколения
Клозапин
Через какое-то время был открыт новый антипсихотический препарат — Клозапин (Азалептин, Лепонекс), его стали назначать пациентам с 1971 года. С его помощью оказалось возможным вылечивать ранее не поддававшиеся терапии упорные, резистентные случаи психозов. Спектр действия препарата оказался настолько удачным, что после его приема не возникали ни экстрапирамидные реакции, ни акатизия. Более того, оказалось, что при шизофрении лекарство способно улучшать так называемую «негативную» симптоматику: возникающие в течение заболевания апатию, безволие, снижение энергетического потенциала, ухудшение мышления, внимания, восприятия, — улучшая и эти симптомы. Клозапин отнесли к разряду атипичных нейролептиков, так как оказалось, что спектр его взаимодействия с рецепторами в головном мозге сильно отличался от всех лекарств, которые ученые создали ранее. Вещество слабее связывалось с D2-дофаминовыми рецепторами, а сильнее с D4, и не было понятно, чем опосредован его эффект; самое же удивительное заключалось в том, что препарат связывался с серотониновыми 5-HT2a рецепторами (все думали, что серотониновые рецепторы 2а типа не имеют отношения к развитию шизофрении, а имеют отношение к развитию аффективных психозов: депрессии, мании, и т.д.) в 30 раз сильнее, чем с D2-дофаминовыми! После начала применения Клозапина число случаев излеченных заболеваний серьезно увеличилось, а приверженность пациентов терапии (комплаенс, комплаентность) стала расти. К сожалению, через какое-то время выяснилось, что у нового препарата есть фатальное побочное явление — смертельно опасное снижение в крови лейкоцитов (т.н. «агранулоцитоз«). Препарат сначала запретили к применению, а затем, разрешив, отодвинули на второй план, внеся во все формуляры лекарства необходимость регулярного анализа состояния периферической крови при его приеме.
Однако начало было положено.
От Рисперидона до Карипразина
За последующие 50 лет были созданы и успешно применяются более полутора десятка препаратов, каждый из которых оказывался в чем-то лучше предыдущих.
Рисперидон — оказался способным корректировать поведение, не обладая при этом сильным снотворным эффектом.
Палиперидон — выделенный и очищенный действующий метаболит рисперидона.
Оланзапин — в 50 раз более активно связывается с серотониновыми, чем с дофаминовыми рецепторами, эффективен при психотической депрессии, агрессии, психотической тревоге. Кветиапин — мягкий, может применяться у пожилых пациентов и пациентов с болезнью Паркинсона без ухудшения в моторной сфере. Обладает снотворным действием.
Амисульпирид — с профилем действия, близким к «типичному», однако не приводящий к быстрому нарастанию когнитивных нарушений и психотического дефекта.
Зипрасидон — сильный антипсихотик, чуть менее сильно связывается с серотониновыми рецепторами. До недавнего времени был единственным препаратом, практически не приводившим в течение терапии к набору пациентами веса.
Сертиндол — мощный антипсихотик, один из сильнейших по степени воздействия на когнитивные и негативные симптомы при шизофренических психозах, характеризуется хорошей переносимостью.
Луразидон — сильный антипсихотик, принимается раз в сутки, эффективен в отношении шизофрении и психотической депрессии у взрослых, не обладает ни снотворным, ни атропиноподобным (сухость во рту, учащение сердечного ритма, снижение секреции бронхиальных и пищеварительных желез) действием.
Азенапин — первый препарат, одобренный в виде таблеток под язык для лечения как шизофрении, так и биполярного аффективного расстройства в форме монотерапии. Другими словами, производители сообщили нам о том, что не нужно принимать никаких дополнительных препаратов — достаточно одного. И две тяжелые болезни излечиваются. Как оказалось позже, препарат не оказывает никакого воздействия на депрессию и показан только для лечения шизофрении биполярной мании, а также поддерживающей и противорецидивной терапии вышеуказанных расстройств.К сожалению, Комиссия по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами в США в 2011 году выпустила предостережение об опасности развития на фоне приема Азенапина фатальных аллергических реакций. (Дословно: «Агентство по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) сообщает о риске возникновения серьезных аллергических реакций при использовании современного антипсихотического препарата азенапина (Saphris/ Сафрис), производимого компанией Merck & Co. К числу тяжелых аллергических реакций относятся следующие: анафилактический шок, ангионевротический отек, снижение артериального давления, учащение сердечного ритма, опухание языка, одышка и сыпь. В некоторых случаях указанные симптомы появлялись после первого приема препарата.»). В настоящее время найти в интернете вышеописанный документ затруднительно. Препарат не показан для лечения дементных больных — впрочем, как и почти все остальные атипические нейролептики.
В 2012 году препарат был зарегистрирован в России.
Новые атипичные (III поколение)
Дальше начинается поколение препаратов, получивших название «атипичных антипсихотиков нового поколения» в связи с тем. что препараты уже не блокируют рецепторы, а, в зависимости от необходимого действия, либо «почти блокируют», либо «умеренно стимулируют».
Арипипразол — первый частичный агонист дофаминовых рецепторов (лекарство стимулирует рецепторы там, где дофамина мало и блокирует их там, где дофамина много), прием которого ограничен одним разом в сутки, антипсихотическое действие по силе не уступает Галоперидолу и Зуклопентиксолу, действие на частоту сердечных сокращений отсутствует, а комплаентность пациентов при приеме препарата очень высока. По сути, с появлением этого препарата, стала возможной поистине анонимная антипсихотическая терапия без отрыва от работы или учебы. Действие препарата совершенно незаметно не только со стороны, но и зачастую для самого пациента.
Брексипразол — препарат с мощным сродством как к D2-дофаминовым, так и к 5-HT1a, 5-HT2a серотониновым, α1B/α2C-норадреналиновым рецепторам, для лечения шизофрении и, в качестве дополнительного назначения — большой депрессии Хорошо переносится, в РФ пока не разрешен к применению.
Карипразин — мощный антипсихотик, имеющий беспрецедентно высокое сродство к D3-дофаминовым рецепторам. Обладает прокогнитивным, дезингибирующим, антинегативным действием при терапии негативной симптоматики у пациентов с шизофренией. Заявлена его способность справляться с маниакальным синдромом в структуре БАР I типа. Отмечается его воздействие на тягу и абстиненцию при химической зависимости, предполагается, что с его помощью, возможно, будет модифицировано лечение наркоманий и болезни Паркинсона.
За последние тридцать-сорок лет качество жизни людей, нуждающихся в приеме антипсихотических препаратов, значительно изменилось. Еще в девяностые годы им часто приходилось курсом в больнице принимать препараты с массой тяжелых побочных эффектов, если они хотели вылечиться. Альтернативой являлась жизнь затворника — среди галлюцинаций или тяжелых депрессивных переживаний.
Сегодня атипичные лекарственные препараты третьего поколения не только хорошо переносимы, но и не требуют частого приема. Для их назначения не нужно идти в диспансер. Достаточно оформить вызов психиатра на дом, получить консультацию и рецепт. Современная психофармакотерапия под руководством опытного врача позволит дома в разумные сроки победить даже самое тяжелое заболевание.
Все материалы на сайте представлены в ознакомительном порядке, одобрены практикующим врачом психиатром Васильевым Михаилом: диплом серии 064834, сертификат специалиста в области психиатрии номер 0177241425770. Лицензия на осуществление медицинской амбулаторно-поликлинической деятельности по психиатрии: № ЛО-77-005297, выдана Департаментом Здравоохранения города Москвы 17 сентября 2012 г.