пожилой человекДелирий у пожилых пациентов

Bill Zafirau, MD

Делирий характеризуется изменением уровня сознания, снижением концентрации внимания, острым началом и волнообразным течением. Приблизительно у 15 % пожилых пациентов, поступающих на стационарное лечение, делирий присутствует в качестве основного или сопутствующего синдрома. Делирий разовьется еще у 15 % пожилых пациентов в течение госпитализации.

У госпитализированных пациентов делирий связан с 10-кратным увеличением риска смерти, 3-5--кратным увеличением риска внутрибольничных осложнений, увеличением срока пребывания в больнице, и последующим размещением в отделениях по уходу.1 Кроме того, делирий во время госпитализации предвещает тяжелое функциональное восстановление и повышенный риск летального исхода в течение 2 лет после редукции симптоматики.2,3 Стойкий делирий является признаком особенно неблагоприятного прогноза.4

Причины делирия часто полиморфны. Риск развития делирия повышается с увеличением количества наличествующих провоцирующих его факторов (Табл.1).5-8 Предрасполагающие факторы часто с трудом поддаются коррекции, однако их определение безусловно полезно для выявления пациентов с высоким риском развития делирия. Факторы, провоцирующие начало делирия обычно легче корригируются, и поэтому представляют наилучшую возможность для терапевтического вмешательства.

 

ТАБЛИЦА 1
Факторы риска развития делирия
 
Предрасполагающие факторы

  • Пожилой возраст
  • Деменция
  • Функциональные нарушения повседневной активности
  • Злоупотребление алкоголем в анамнезе
  • Мужской пол
  • Сопутствующая медицинская патология
  • Сенсорная недостаточность, особенно визуальная
Провоцирующие факторы

  • Острая сердечная патология
  • Острая легочная патология
  • Анемия (уровень гемоглобина <100 г/л)
  • Постельный режим
  • Отмена лекарственного препарата (седативные средства, алкоголь)
  • Запоры
  • Нарушения водного и электролитного обмена
  • Имплантированные устройства (катетеры, стомы, стенты, стимуляторы и т.д.)
  • Инфекции (особенно дыхательных и мочевыводящих путей)
  • Медикаменты
  • Ограничение (частичное или полное)
  • Некупированный болевой синдром
  • Задержка мочи

 

Многие лекарственные препараты могут вызывать делирий (Табл.2).9 Некоторые эксперты полагают, что делирий провоцируют лекарства с высокой антихолинергической активностью. Эта активность может усугубляться эндогенным антихолинергическим статусом, который имеется у пациентов с делирием.

ТАБЛИЦА 2
Препараты, которые могут спровоцировать делирий

  • Алкоголь
  • Антибиотики
  • Антихолинергические средства
  • Антиконвульсанты
  • Антидепрессанты
  • Антигистаминные препараты
  • Антипаркинсонические средства
  • Нейролептики
  • Барбитураты
  • Бензодиазепины
  • Хлоралгидрат
  • H2-гистаминовые блокаторы
  • Литий
  • Опиоидные анальгетики (особенно меперидин)

 

Клиническая диагностика может быть затруднена, потому что делирий имеет много общего как с деменцией, так и с депрессией (Табл.3). Очень важен тщательный сбор анамнеза, с особым акцентом на сведениях о наличии или отсутствии предшествующего когнитивного снижения, расстройств настроения, и на данных о приеме лекарств. Традиционные опросники, используемые для диагностики депрессии и деменции, такие как гериатрическая шкала депрессии и мини-опросник психического статуса, возможно, не дают точных результатов в случае, если делирий наличествует в качестве сопутствующей патологии. Тесты на внимание, такие как тест на воспроизведение ряда цифр, могут быть полезны в диагностике сниженной устойчивости внимания, которая является кардинальным признаком делирия. Члены семьи часто могут предоставить ценную информацию об уровне когнитивного статуса пациента в преморбиде.

 

ТАБЛИЦА 4
Диагностические критерии делирия10

  • Расстройство сознания с понижением способности к сосредоточению, поддержанию или переключению внимания
  • Изменения в когнитивной сфере (например, снижение памяти, дезориентировка, расстройства речи) или нарушения восприятия, не объясняемые существующей деменцией
  • Развитие состояния в течение короткого промежутка времени (от нескольких часов до нескольких дней) и колебания в течение дня.
  • Данные из анамнеза, физикального и лабораторного обследований, дающие возможность интерпретировать расстройство как прямое физиологическое следствие  того или иного заболевания

 

Критерии, приведенные в DSM-IV являются золотым стандартом для диагностики делирия (Табл. 4).10 Для того, чтобы помочь врачам и немедицинским специалистам оценить тяжесть делирия, были разработаны альтернативные критерии. Методика Оценки Степени Спутанности (Confusion Assessment Method) обычно используется в стационарных условиях и основан на критериях DSM-III-R (Табл. 5).11 Шкала спутанности Ничема (The NEECHAM Confusion Scale) - инструмент оценки необходимой степени ухода и присмотра за пациентом; это скрининговая шкала для делирия, которая помогает распознать пациентов с высоким риском и оценивает тяжесть состояния стационарных больных.

ТАБЛИЦА 5
Методика оценки степени спутанности11
 
Делирий требует критериев 1 и 2, плюс 3 или 4:
  1. Острое изменение психического статуса и волнообразное течение                                                                                
  2. Невнимательность                                                                                                                                                                         
  3. Дезорганизованное мышление                                                                                                                                                       
  4. Измененный уровень сознания                                                                                                                                                  

 

Типы делирия

Делирий может протекать в различной форме. Гиперактивный делирий наиболее узнаваем, потому что пациенты с этой формой часто падают или вмешиваются в лечебный процесс. Для гиперактивного делирия характерны: психомоторное возбуждение, ажитация, вербальная агрессия, дезориентировка, зрительные обманы восприятия и воинственность.

Однако две трети госпитализированных пациентов с делирием - гипоактивны и рассеяны. Гипоактивная форма делирия характеризуется: сонливостью и снижением концентрации внимания. Несмотря на то, что этот тип делирия часто остается нераспознанным, прогноз при нем крайне неблагоприятен.

Когнитивный статус пациента может колебаться между этими двумя подтипами делирия. Поэтому важно сохранять бдительность в отношении различных симптомов делирия и требовать 24-часовые отчеты относительно поведения пациента от штата медсестер или членов семьи.



Клинический подход

Пожилые пациенты должны быть обязательно оценены на предмет риска наличия или развития делирия; неотложные меры по смягчению или устранению провоцирующих факторов должны быть предприняты, в первую очередь, в отношении тех пациентов, которые выявляют признаки или высокую вероятность развития делирия. Нефармакологические методы - такие как модификация окружающей пациента обстановки и действия лиц. осуществляющих уход, включающие в себя методы отвлечения, перенаправления и переориентировки - рекомендованы в качестве "первых шагов" в профилактике и лечении делирия. В дальнейшем лечении будет полезно мультидисциплинарное, многокомпонентное вмешательство.12,13

 

Лечения делирия

Пациенты должны быть отвлечены, ограждены и, если это возможно, удалены из сферы действия болезненных раздражителей. Должно проводиться лечение основного заболевания, спровоцировавшего делирий. Рекомендуемые фармакологические средства для купирования ажитации и психоза приведены в Таблице 6.4,14-16 Рекомендуется осторожность  в случае использования препаратов бензодиазепинового ряда в связи с их способностью вызывать ажитацию. Нейролептические средства и антипсихотики могут вызвать удлинение интервала QT, экстрапирамидную побочную симптоматику и акатизию. В общем случае лучше начать с низких доз препаратов и осторожно титровать до наступления клинического эффекта. После того, как было найдено эффективное лечение, правильным будет планировать введение препаратов за некоторое время до периодов пиковой ажитации у пациента (например, перед выполнением медицинских процедур и перед сном).

 

ТАБЛИЦА 6
Средства для купирования ажитации и психоза
  • Галоперидол - от 0.25 до 2 мг per os, в/м, в/в два или три раза в день
  • Лоразепам - от 0.5 до 2 мг, per os или в/в, каждые 4-8 часов
  • Оланзапин - от 2.5 до 10 мг/сут, per os или в/м
  • Кветиапин - от 25 мг per os однократно на ночь до 200 мг per os, разделенные на два приема
  • Рисперидон - от 0.25 до 1 мг, per os дважды в день

 

Используйте методы физического или фармакологического ограничения только тогда, когда все другие способы купирования возбуждения были исчерпаны, а действия пациента явно могут причинить существенный вред его здоровью или представлять угрозу для жизни (например, попытки удалить интубационную трубку или катетер центральной вены). Применение физического ограничения связано с утяжелением делириозного статуса, появлением повреждений от падений, и физической слабостью. Большинство пациентов с делирием могут безопасно пребывать в специальной "delirium room" (аналог наблюдательной палаты для одного-двух пациентов с минимальным количеством раздражителей и наличием оборудования для мониторинга состояния основных систем организма и инфузионной терапии - прим.перев.).17 Фармакологическое лечение гипоактивного делирия подробно не изучено. В случае делирия, вызванного опиоидами в хосписе, при его купировании может быть полезен Метилфенидат.18

Эта статья ранее появилась в журнале "Прикладная Неврология" ("Applied Neurology").

 

Библиография:

1. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004;291:1753-1762.
2. Olofsson B, Lundstrom M, Borssen B, et al. Delirium is associated with poor rehabilitation outcome in elderly patients treated for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci. 2005;19:119-127.
3. McCusker J, Cole M, Dendukuri N, et al. The course of delirium in older medical inpatients: a prospective study. J Gen Intern Med. 2003;18:696-704.
4. Marcantonio ER, Simon SE, Bergmann MA, et al. Delirium symptoms in post-acute care: prevalent, persistent, and associated with poor functional recovery. J Am Geriatr Soc. 2003;51:4-9.
5. Marcantonio ER, Goldman L, Orav EJ, et al. The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium. Am J Med. 1998;105:380-384.
6. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA. 1996;275:852-857.
7. Inouye SK, Viscoli CM, Horwitz RI, et al. A predictive model for delirium in hospitalized elderly medical patients based on admission characteristics. Ann Intern Med. 1993;119:474-481.
8. Inouye SK. Prevention of delirium in hospitalized older patients: risk factors and targeted intervention strategies. Ann Intern Med. 2000;32:257-263.
9. Breitbart W, Tremblay A, Gibson C. An open trial of olanzapine for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Psychosomatics. 2002;43:175-182.
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1994.
11. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition Revised. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1987.
12. Lundstrom M, Edlund A, Karlsson S, et al. A multifactorial intervention program reduces the duration of delirium, length of hospitalization, and mortality in delirious patients. J Am Geriatr Soc. 2005;53:622-628.
13. Naughton BJ, Saltzman S, Ramadan F, et al. A multifactorial intervention to reduce prevalence of delirium and shorten hospital length of stay. J Am Geriatr Soc. 2005;53:18-23.
14. Mittal D, Jimerson NA, Neely EP, et al. Risperidone in the treatment of delirium: results from a prospective open-label trial. J Clin Psychiatry. 2004;65:662-667.
15. Sasaki Y, Matsuyama T, Inoue S, et al. A prospective, open-label, flexible-dose study of quetiapine in the treatment of delirium. J Clin Psychiatry. 2003;64:1316-1321.
16. Agostini JV, Leo-Summers LS, Inouye SK. Cognitive and other adverse effects of diphenhydramine use in hospitalized older patients. Arch Intern Med. 2001; 161:2091-2097.
17. Flaherty JH, Morley JE. Delirium: a call to improve current standards of care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59:341-343.
18. Gagnon B, Low G, Schreier G. Methylphenidate hydrochloride improves cognitive function in patients with advanced cancer and hypoactive delirium: a prospective clinical study. J Psychiatry Neurosci. 2005;30:100-107.
- See more at: http://www.psychiatrictimes.com/delirium/troubleshooting-delirium-elderly-inpatients#sthash.xCKHKXCj.dpuf

  

http://www.psychiatrictimes.com/