Пограничное расстройство личности и Биполярное аффективное расстройство Сравнительный анализ

Candida Fink, MD.


Диагноз



Как показывает практика, проявления биполярного аффективного расстройства и пограничного расстройства личности часто оказываются схожи и обнаруживают множество похожих симптомов: изменение настроения, нарушение регулирования эмоций, импульсивность. В статье “Биполярное аффективное расстройство у взрослых. Гипердиагностика?” автор процитировала исследования, позволяющие увидеть, что у многих людей с диагнозом "Биполярное аффективное расстройство" вся болезненная симптоматика фактически укладывается в критерии диагноза пограничного расстройства личности.

Но если так, то, может быть, различие между двумя нозологиями надумано? В чем разница между этими двумя диагнозами? Вопрос заслуживает детального рассмотрения. Некоторые исследователи полагают, что оба расстройства являются частями общего континуума, и фактически связаны друг с другом. Именно на это, по их мнению, и указывает значительная схожесть симптоматики. Тем не менее, между двумя обсуждаемыми  нами расстройствами есть четкие различия.

Давайте уточним диагностические различия между биполярным аффективным расстройством и пограничным расстройством личности, а также остановимся на разнице в терапии этих двух состояний.

Развитие/Природа Болезни



Пограничное расстройство личности относится к классу "личностных расстройств", то есть это психическое нарушение возникает вследствие и в процессе развития всей эмоциональной и поведенческой инфраструктуры человека.

Биполярное расстройство - заболевание, которое проявляется остро или подостро(менее остро,чем острый приступ) и не является, по крайней мере насколько мы это видим сейчас, состоянием, затрагивающим ядро личности человека.

Течение/Симптомы



"Пограничная" симптоматика, коли уж она присутствет, то всегда присутствует в качестве базовой характеристики личности: проблемы регулирования настроения, его взлеты и падения,  импульсивность у лиц с пограничной патологией проявляются все время и являются обыденными. Их жизнь и есть постоянные "качели вверх - вниз".

Биполярная же симптоматика эпизодична, причем больной в эти периоды сильно отличается от того человека, которым он был вне приступа. Это следует из диагностического определения. Во время депрессивного или маниакального эпизодов больной изменен, он ведет себя не так, как в то время, когда он чувствует себя хорошо.

Начало и длительность периодов расстройств настроения

В случае с пограничным расстройством личности эпизоды изменений настроения более коротки и более часты, чем при биполярном расстройстве; и, как правило, обусловлены ситуационно. Эти эпизоды расстройств настроения правильнее описать как "ситуационные реакции": реакция, связаная с потерей, реакция на отказ, реакция на фрустрацию - как чрезмерный по отношению к инициирующему событию эмоциональный ответ. Во время таких эпизодов человек может казаться злобным или подавленным, или чувствовать себя до определенной степени тревожно - раздражительным; эпизоды длятся всего несколько часов, в крайнем случае (и редко) - несколько дней.

Эпизоды расстройств настроения при биполярном расстройстве (именуемые также фазами) - более дискретны и более длительны; и часто могут возникать без видимой причины. Депрессивный эпизод (фаза) должен длиться не менее двух недель. Маниакальный эпизод (маниакальная фаза) должен длиться не менее семи дней; эпизод гипомании - не менее пяти. Эти критерии остаются актуальными даже для биполярного аффективного расстройства с быстрой сменой фаз. Раздражительность и гнев также являются составляющей депрессивных или маниакальных/гипоманиакальных/смешанных эпизодов - и в случае биполярного аффективного расстройства не требуется, чтобы они были частью повседневной личности человека.

Импульсивность представлена по-разному



Пограничное расстройство личности: Импульсивность при пограничном расстройстве личности - часть обычного поведения. Есть хронические проблемы с импульсивностью и разрушительными формами поведения.

Биполярное аффективное расстройство: Импульсивность при биполярном расстройстве характерна только в маниакальный или гипоманиакальный период. Это - ядро маниакального состояния; личность поведение больного в этот период значительно отличается от личности и поведения его же вне приступа.

Различие в психотических эпизодах



Пограничное расстройство личности: Могут развиваться короткие параноидные эпизоды или эпизоды диссоциации ("как будто бы это происходило не со мной"), но, как правило, не развиваются устойчивые бред или галлюцинации.

Биполярное аффективное расстройство: Истинные бред и галлюцинации возможны в течение эпизода любого типа - депрессивного, маниакального, или смешанного - за исключением гипоманианиакального.

Диагноз "Пограничного расстройства личности" требует не только симптомов расстроенного настроения и импульсивности

"Пограничный" диагноз требует, по крайней мере, пяти из девяти основных критериев, согласно DSM IV. Только три из них могут дублироваться при диагностике биполярного аффективного расстройства, и, тем не менее, серьезно отличаются в проявлениях, как мы это видели выше. Три симптома, которые, как можно полагать, присутствуют и в биполярном, и пограничном расстройствах, следующие:

  • Аффективная неустойчивость;
  • Импульсивность;
  • Неадекватный сильный гнев.


Диагноз пограничного расстройства личности требует, по крайней мере, наличия двух других симптомов, таких как:

  • Отчаянные усилия избежать одиночества, хронического чувства пустоты;
  • Непостоянство или интенсивность межличностных отношений, нарушение чувства "я" и идентичности;
  • Рецидивы суицидоопасного поведения, угрозы, жесты или самоповреждающее поведение. 


Ни один из этих симптомов не требуется для постановки диагноза биполярного аффективного расстройства, и если эти симптомы все-таки присутствуют, они как правило являются частью симптоматики аффективного эпизода , а не  частью базового поведения человека.

Пограничная личность и биполярное расстройство - части одного и того же спектра расстройств?



Группа исследователей, изучающих аффективные расстройства, представила идею, что быстрая и постоянная дисрегуляция настроения пограничного расстройства личности вкупе с биполярным аффективным расстройством фактически составляют отдельный континуум. Они использовали термин "Биполярное аффективное расстройство, Без дополнительных указаний (БДУ)", чтобы описать эту клиническую картину.

Они описали биполярный спектр и рассмотрели многие из особенностей пограничной части этого спектра. В поддержку теории "единого континуума аффективных расстройств" предложена концепция "сверхбыстрого биполярного аффективного расстройства", которое отличается от "биполярного аффективного расстройства с быстрой сменой циклов", хорошо определенного в DSM IV, которое характеризуется четырьмя или более эпизодами аффективных расстройств в течение одного года.

Описываемое с помощью концепции "сверхбыстрой смены аффективных фаз" расстройство выглядит очень похожим на состояние аффективной реактивности при пограничном расстройстве, с его многократными изменениями настроения в течение дня. Однако теорию разделяют далеко не все исследователи, так что пока невозможно опираться на эту теорию в клинической практике.

Лечение биполярного расстройства

Биполярное аффективное расстройство в течение многих лет считалось имеющим биологическую основу, и исследования были направлены, в основном, на поиск лекарственных препаратов. Для лечения биполярного расстройства используется стандартный набор препаратов:

Для лечения острой мании, поддерживающей терапии и профилактики обострений используются соли лития, противосудорожные препараты (включая Депакин), и атипичные нейролептики (включая Зипрекса).
Использование антидепрессантов в лечении биполярного аффективного расстройства сложно и затруднительно, оно до сих пор вызывает множество вопросов в связи с тем, что роль антидепрессантов в лечении биполярного расстройства остается непроясненной. Имеется большое количество исследований относительно медикаментозного лечения классического биполярного аффективного расстройства  I типа; но данные о биполярном аффективном расстройстве II типа, а также о более широком спектре расстройств, представления о котором все еще развиваются, как и данные о реакции этих расстройств на лечение, гораздо менее последовательны.

С точки зрения немедикаментозного лечения, акцент стоит сделать на следующем:

Образовательные и вспомогательные мероприятия с акцентом на семьи и создание систем поддержки.

Работа направленная на снижение стресса, который может вызвать аффективные расстройства.

Программа под названием "Интерперсональная и Социальная Ритм-Терапия"( Interpersonal and Social Rhythm Therapy , IPSRT), которую мы обсуждаем в "Биполярном Расстройстве Для Чайников" (Bipolar Disorder For Dummies: название отсылает к популярной серии книг о сложных вещах, написанных доступным языком - прим.перев.), хорошо обкатана и предназначается для нормализации циклов сна/бодрствования и общих суточных ритмов наряду с редукцией межличностного стресса и осознаванием задач межличностного общения. IPSRT, кажется, уменьшает частоту и серьезность симптомов, если используется в тандеме с медикаментозным лечением.

Самое важное, что можно сказать о биполярном аффективном расстройстве в противоположность пограничному расстройству личности, - это то, что биполярность вообще считается более биологически, чем психологически обусловленной, и в связи с этим имеет тенденцию более полно и последовательно отвечать на медикаментозную терапию. Многие (хотя, конечно, не все) люди с биполярным расстройством могут достигнуть ремиссии симптомов - исчезновения или сокращения эпизодов аффективных расстройств - посредством медикаментозного лечения.

Лечение пограничного расстройства личности

История лечения пограничного расстройства личности содержит массу противоречивых подходов с неясными данными относительно их эффективности. Традиционно, пограничное расстройство личности расценивалось скорее как "психологическое", чем "биологическое"; однако с течением времени все больше и больше усиливается понимание нейробиологической составляющей этого очень непростого в лечении расстройства.

Исследования лечения сосредоточены больше на моделях терапии, чем на лекарствах, так как основные симптомы расстройства не показали устойчивой или надежной реакции ни на один тип лекарственных препаратов.

В настоящее время есть несколько конкурирующих моделей  терапии пограничного расстройства личности:

Диалектическая Поведенческая Терапия (Dialectical Behavioral Therapy, DBT), описана наиболее полно. DBT - один из видов когнитивно-поведенческой терапии, которая фокусируется на обучении ряду основных эмоциональных и межличностных навыков, которst последовательно нарушены у людей с пограничным расстройством личности. От традиционных подходов к лечению пограничного расстройства личности DBT отличается вовлечением семей и групп поддержки в процесс лечения.

Альтернативный подход к лечению, получивший название "ментализация", также показал хорошие результаты. Это - больше, чем гибрид когнитивно - поведенческой и психодинамической терапий. Лечение пограничного расстройства личности методами психоанализа / психодинамической терапии имеет долгую историю. Однако это лечение не может похвастаться столь же обширной базод данных - не в последнюю очередь потому,что исследования в этом направлении до сих пор еще не были сделаны.

В стане приверженцев медикаментозных методов лечения были проведены некоторые исследования, направленные на изучение эффекта от применения стабилизаторов настроения в лечении пограничного расстройства личности - с акцентом на основных симптомах аффективной реактивности. Однако, серьезных данных в поддержку медикаментозной терапии пограничного расстройства нет.

Лекарства чаще всего используются при пограничном расстройстве личности для лечения связанных с ним состояний, в том числе депрессии, тревоги, приступов ярости и расстройств пищевого поведения. Схемы лечения обычно включают антидепрессанты, транквилизаторы и седативные препараты, и результаты могут быть вполне позитивными, однако основные личностные проблемы, как правило, не решаются с применением этих лекарств.

Общее в лечении обоих расстройств



Некоторое терапевтические подходы к лечению обоих рассматриваемых расстройств схожи:

Стабилизаторы настроения, которые являются основой терапии биполярного аффективного расстройства, часто используются в лечении пограничного расстройства личности, но с менее очевидной пользой.
Антидепрессанты используются в терапии обоих расстройств с осторожностью из-за риска возникновения ажитации или даже маниакальной симптоматики как побочного эффекта в обеих группах.
Комплексные терапевтические подходы, которые включают тренировку эмоциональных и регуляторных навыков, и которые вовлекают семью и  группы поддержки, как оказалось, полезны в обеих группах пациентов, хотя конкретные протоколы лечения для каждого расстройства отличаются. По крайней мере, пока.

http://blogs.psychcentral.com/