АжиацияНовый взгляд на экстренную терапию ажитации.

Holloman, Garland H., University of Mississippi Medical Center 

Zeller, Scott L., Alameda County Medical Center , 2012


Справка:

Ажитация - состояние сильного эмоционального возбуждения с чувствами тревоги и страха, переходящее в речевое и двигательное возбуждение. Состояние ажитации часто не осознается.


 

Ажитация в условиях экстренных ситуаций - одна из основных проблем в психиатрии

Ежегодно только в Соединенных Штатах регистрируется около 1 миллиона 700 тысяч эпизодов ажитации. В состоянии ажитации люди подвергаются риску проявить агрессию или насилие в отношении себя или окружающих их лиц, а также нанести ущерб чьей-либо собственности. Кроме того, ажитация является основной причиной получения травм медицинским персоналом больниц и скорой помощи, и может приводить к невыразимым физическим и психологическим страданиям как самого пациента, так и окружающих его лиц.

Однако, несмотря на распространенность ажитации, налицо удивительная несогласованность в подходах к ее лечению, которые могут меняться в зависимости от региона или учреждения. Многие учреждения в настоящее время используют, например, интервенции, производимые медицинскими группами немедленного реагирования, экстренно выезжающими к возбужденным пациентам; в других местах практикуют протоколы "управления агрессивным поведением", с помощью которых стремятся уговорить пациентов добровольно принимать лечение. Тем не менее, слишком многие учреждения все еще лечат эпизоды ажитации методом "ограничения и седации".

Несмотря на то, что регулирующие органы и правозащитники неоднократно призывали к сокращению использования ограничения и насилия в отношении пациентов, проходящих психиатрическое лечение, методы эффективного альтернативного управления ажитированными состояниями применяются чрезвычайно редко. Очевидна необходимость в издании качественных руководящих пособий по лечению ажитации.
Для того, чтобы удовлетворить эту потребность, Американская Ассоциация Экстренной Психиатрии (AAEP), в октябре 2010 года приступила к реализации проекта BETA (Best practices in Evaluation and Treatment of
Agitation: Лучшие Стандарты Оценки и Терапии Ажитации). К реализации проекта были привлечены десятки психиатров, работающих в условиях экстренной медицины и медицины чрезвычайных ситуаций, врачей неотложной медицинской помощи, других специалистов, связанных со скорой психиатрической помощью. Проект BETA призван обеспечить разработать руководящие принципы лечения ажитации, которые будут не только эффективными и безопасными, но работающими в интересах пациента.

Трудности в создании стандартов исследования и терапии ажитации

Создание качественных руководящих принципов для терапии ажитации - задача не из легких. В отличие от большинства болезненных состояний, базы данных исследований по ажитации весьма ограничена. Скорее всего, это объясняется трудностями получения информированного согласия, необходимого для большинства клинических исследований. Как можно получить согласие у возбужденного, агрессивного, обороняющегося, угрожающего человека? Более того, в тех исследованиях, где действительно было бы получено информированное согласие пациентов, могли бы возникнуть вопросы относительно серьезности уровня ажитации субъектов, если последние даже были в состоянии дать это осознанное согласие. Учитывая эти препятствия, команда Проекта BETA определила, что лучшие стандарты могли бы быть разработаны путем синтеза выводов, полученных в процессе обработки лучших из доступных исследований с мнением группы опытных врачей экспертов.

Все существующие руководства по лечению ажитации до сих пор сосредоточивались исключительно на стратегиях лечения. Тем не менее, ажитация  может иметь массу причин; ее лечение, соответственно этому, весьма многогранно, и фармакология - только одна из многих сторон этого лечения. Участники Проекта BETA признали, что для того, чтобы действительно охватить весь возможный спектр состояний ажитации, сначала необходимо разработать руководящие принципы, которые регулировали бы действия клиницистов во всех оперативных аспектах, включая сортировку, диагностику, словесную деэскалацию, а также выбор терапии.

Ход работы

Итак, были сформированы 5 рабочих исследовательских групп соответственно базовым подходам в экстренной психиатрии.

Цели экстренной психиатрической помощи:
(1) исключение соматической патологии;
(2) быстрое купирование острого состояния;
(3) сведение к минимуму необходимости ограничения;
(4) дальнейшее лечение в наименее ограничительных условиях;
(5) формирование терапевтического альянса; и
(6) разумные назначения и составление плана дальнейшей терапии.

5 рабочих групп, пронумерованных соответственно этапам медицинского вмешательства, решали следующие вопросы:
•    Медицинская оценка и сортировка ажитированного пациента

•    Психиатрическая оценка ажитированного пациента

•    Словесная деэскалация ажитированного пациента

•    Психофармакологические подходы к ажитации

•    Использование и избегание изоляции и ограничения

Затем каждая группа написала отчет, в котором содержались руководящие принципы, полученные путем синтеза исследований на основе фактических данных и мнения врачей, и которые опубликованы в Western Journal of Emergency Medicine.

Работа с ажитированным пациентом может представлять сложность, и, как и лечение других экстренных медицинских состояний, требует не только знаний, но и навыков. Так же как и в обучении расширенному комплексу сердечно-легочной реанимации: основы могут быть изучены в классе, но дальнейшие обучение происходит в процессе практической работы.

Первый важный шаг - научиться одновременно оценивать состояние и проводить терапию. Медицинское обследование очень важно для исключения опасных для жизни причин ажитации; тем не менее, ажитированный пациент, скорее всего, не будет согласен на обследование. Таким образом, визуальное наблюдение за пациентом и медицинское заключение, которое медик делает на основе этого наблюдения, должно послужить основой для выработки тактики лечения; в то же время вербально происходит процесс деэскалации пациента с целью установления терапевтического альянса и сотрудничества.

Состояние некоторых пациентов с ажитацией может быть улучшено одной только словесной деэскалацией. Тем не менее, другим потребуется медикаментозное пособие; и препаратом выбора должно быть лекарство, действующее на этиологический фактор имеющейся у пациента ажитации.

Таким образом, существует необходимость поставить предварительный диагноз до применения соответствующего фармакологического препарата.

Метод словесной деэскалации

Освоение метода словесной деэскалации дает врачу многие преимущества. Хотя некоторые, возможно, считают, что в их плотном рабочем графике нет времени для попыток деэскалации; и ограничение пациента является самым быстрым решением. В действительности все может быть как раз наоборот. Словесная деэскалация, как правило, может быть весьма эффективной, и приводить к положительному результату в относительно короткий период. Тогда как ограничение пациента может потребовать значительной вовлеченности персонала - как для того, чтобы "уложить" и ограничить пациента, так и для того, чтобы постоянно наблюдать за ним и передавать "из рук в руки". Эффективность подобной тактики может быть еще более низкой ввиду того, что многие больницы отказываются принимать пациентов, которые недавно подверглись ограничению или гиперседатированы неразумным количеством медикаментов. Избегание процесса ограничения, скорее всего, будет иметь безопасные и долгосрочные последствия. Особенно, принимая во внимание тот факт, что более двух третей всех повреждений, нанесенных медицинскому персоналу пациентами психиатрического профиля, были получены в процессе "удержания" при ограничении пациентов.

Кроме того, пациенты, которые не были ограничены и подвержены насильственному введению лекарств на этапе оказания экстренной медицинской помощи, скорее всего, не будут относиться к медицинскому персоналу с подозрительностью и страхом и, таким образом, смогут чувствовать себя более комфортно как в процессе лечения, так и в ситуации (если это будет необходимо) поиска помощи в будущем; и есть шанс, что они обратятся за помощью раньше, чем достигнут состояния тяжелой ажитации.

Авторы Проекта BETA понимали что не все руководящие принципы могут быть применимы в каждой конкретной ситуации, и пытались их адаптировать к различным случаям. Алгоритмы, включенные в статьи, служат руководством для непринудительных оценки и терапии ажитированного пациента, но оставляют возможность применения и методов ораничения в отношении тех пациентов, которые настолько агрессивны или делириозны, что выбор другой, кроме ограничительной, тактики, не будет практичен. тем не менее, есть надежда, что вышеозначенные рекомендации помогут врачам признать тот факт, что ажитированные больные не обязательно должны быть подвержены немедленному ограничению; вместо этого лечение можно проводить в более мягком, "совместном" ключе, и это приведет к снижению числа травм, улучшению терапевтического альянса, улучшению динамики лечения и превосходным долгосрочным результатам.


БИБЛИОГРАФИЯ

1. Zeller SL, Rhoades RW. Systematic reviews of assessment measures
and pharmacologic treatments for agitation. Clin Ther . 2010;32:403-425.
2. Gates DM, Ross CS, McQueen L. Violence against emergency
department workers.J Emerg Med . 2006;31:331-337.
3. Lam LT. Aggression exposure and mental health among nurses.Aust e-J
Adv Ment Health. 2002;1:89-100.
4. Frueh BC, Knapp RG, Cusack KJ, et al. Patients’ reports of traumatic or
harmful experiences within the psychiatric setting. Psychiatr Serv. 2005;
56:1123-1133.
5. Zeller SL. Treatment of psychiatric patients in emergency settings.
Primary Psychiatry. 2010;17:35-41.
6. Lindenmayer JP. The pathophysiology of agitation. J Clin Psychiatry.
2000;61(suppl 14):5-10.
7. Carmel H, Hunter M. Staff injuries from inpatient violence. Hosp
Community Psychiatry . 1989;40:41-46.


Источник: escholarship.org