Пограничное расстройство личностиДиагностика пограничного личностного расстройства часто неточна

Пациенты часто действительно имеют это расстройство, и все же, время и терапия могут улучшить качество их жизни.

Scott O. Lilienfeld and Hal Arkowitz | 4 января 2012 

В июне этого года известный клинический психолог Marsha M. Linehan изUniversity of Washington  сделала поразительное признание.

Известная своими пионерскими работами в области пограничного расстройства личности (ПРЛ), серьезной и с трудом поддающейся терапии психической патологии , 68-летняя  Linehan объявила, что в подростковом возрасте она сама была госпитализирована с диагнозом «пограничное расстройство личности». Находясь во власти суицидальных и саморазрушительных тенденций, подростком Linehan неоднократно наносила себе резаные раны ножами и другими острыми предметами, а также в ярости билась головой о стены, уже будучи в больнице. Выписной больничный эпикриз в 1963 году характеризовал ее, как «один из случаев наиболее тяжелых нарушений поведения среди всех пациентов в больнице". Однако, несмотря на повторную госпитализацию, в конце концов Linehan совершенствуется и получает степень доктора философии в Университете Лойолы в Чикаго в 1971 году.

Многие психологи и психиатры были захвачены врасплох этим мужественным признанием Linehan, которое сразу же получило широкое освещение в New York Times. Частично их удивление,  наверняка, обусловлено неприятным фактом: люди с пограничным расстройством личности часто рассматриваются как «безнадежные», удел которых - эмоциональные страдания. Эти лица также традиционно рассматриваются как серьезно обеспокоенные собственной неспособностью добиться успеха в повседневной жизни. Как следствие, такие одаренные таким личности, как Linehan, не вписываются в стереотипные представления о пациенте с ПРЛ. Но, как становится ясно в случае с Linehan, большая часть интенсивного пессимизма и стигматы, связанные с этим расстройством, не имеют под собой оснований. Действительно, вряд ли можно найти другое психическое расстройство, которое трактовалось или понималось бы столь же неправильно.

Нечеткие границы


Нью-Йоркский психоаналитик Adolf Stern ввел понятие "пограничное расстройство" в 1938 году, полагая, что это страдание лежит на гипотетической "границе" между неврозами и психозами. Как показало время,  термин оказался неверным, поскольку ПРЛ имеет мало общего с большинством психотических расстройств.  Вероятно, термин получил широкое распространение благодаря тому заблуждению, что пограничное расстройство относится к лицам, находящимся на грани психоза, которые имеют, в лучшем случае, весьма незначительное понимание реальности.  Скорее всего, популярное представление о людях с ПРЛ, как о странных, часто действующих причудливым и жестоким образом, сформировалось также под  действием некоторых художественных произведений (например, фильма «Роковое влечение», вышедшего на экраны в 1987 году, с участием актрисы Гленн Клоуз, сыгравшей роль героини с подобным психическим расстройством).
Ошибка, постоянно совершаемая некоторыми клиницистами, заключается предположении, что пациенты, которые не реагируют на лечение или резистентны к предлагаемой терапии, часто "пограничные". Некоторые сотрудники сферы психического здоровья, кажется, даже привычно обозначают как "пограничных" практически любых клиентов, с которыми оказывается трудно иметь дело. Психиатр Гарвардского университета Grorge Valliant отмечал в своей статье, увидевшей свет в 1992 году, что диагноз ПРЛ часто отражает состояние фрустрации, вызываемое у клиницистов контактом со сложными пациентами.

На самом деле, диагноз ПРЛ предназначен для применения к конкретной группе лиц, которые являются эмоционально и межличностно неустойчивыми. В самом деле, Linehan утверждает, что лучшее название для подобного состояния: "расстройство эмоционального регулирования".  Большая часть повседневной жизни людей с пограничным расстройством личности выглядит, как «катание по эмоциональные горкам». Их настроение часто дает сильный крен от нормального к печальному или враждебному даже по незначительным поводам. Как указывала Linehan в 2009 году в своем интервью Time Magazine: "Пограничное личностное расстройство психологически эквивалентно третьей степени ожога. У таких людей как бы отсутствует эмоциональная кожа". Их восприятие других людей противоречиво, и они часто колеблются между поклонением своим романтическим партнерам в течение одного дня и ненавистью в течение последующего периода. Их личность оказывается  так же неустойчива, пациенты могут не иметь четкого представления о том, кто они. У них плохо обстоит дело с контролем импульсов,  они склонны к взрывному проявлению гнева по отношению к другим и к себе. [Более подробную информацию о симптомах, причинах и лечении ПРЛ см. "Когда страсть-враг",  Molly Knight Raskin; Scientific American Mind, July/August 2010.]


Дальнейшее развитие стигматизации, связанной с ПРЛ, связано с предположением, что почти все лица, которые занимаются самоповреждением, таким наример, как нанесение порезов на запястье, также могут быть отнесены к пациентам с пограничным расстройством. На самом же деле, в исследовании 2006 года, из 89 госпитализированных подростков, наносивших себе порезы на предплечья, или тех, у кого были выявлены сходные формы несуицидальных самоповреждений, как обнаружили Гарвардский психолог Matthew Nock и его коллеги, 48 процентов не соответствовали критериям ПРЛ. Львиная доля этих лиц  обнаружила другие расстройства личности: такие как избегающее расстройство личности, которое связано с выраженным страхом быть отвергнутым.

Один раз Пограничное -  Всегда Пограничное?


Два связанных друг с другом мифа о ПРЛ говорят о том, что пациенты с ПРЛ практически никогда не улучшаются с течением времени, и в основном неизлечимы. Однако ряд недавних исследований показал, что многие пациенты с пограничным расстройством личности теряли свой диагноз через несколько лет. Например, в исследовании 2006 года, проведенном психологами C. Emily Durbin и Daniel N. Klein  (оба из Stony Brook University), было показано, что хотя 16 процентов из 142 взрослых с психическими нарушениями изначально соответствовали критериям  ПРЛ, только у 7 процентов диагноз сохранился через 10 лет. Более того, средний уровень симптомов ПРЛ в выборке значительно снизился с течением времени. Работа психолога Timothy J. Trull и его коллег из University of Missouri–Columbia аналогично предполагает, что многие молодые люди, которые проявляют некоторые черты ПРЛ, не проявляют их уже через два года, что указывает на то, что ранние симптомы  ПРЛ часто склонны к затуханию.

ПРЛ нелегко поддается лечению. Тем не менее,  Linehan показала, что вмешательство, которое она называет "диалектической поведенческой терапии" (DBT) умеренно полезно многим, страдающих этим расстройством. DBT предлагает клиентам принять их болезненные эмоции, признавая, что они являются нездоровыми и нуждаются в помощи. Она учит пациентов конкретным навыкам, таким, как внимательность (внимательное наблюдение за собственными мыслями и чувствами), способность переносить стресс и справляться с отрицательными эмоциями. Контролируемые исследования, проведенные в Duke University психологом Thomas R. Lynch  и его коллегами в 2007 году, показывают, что DBT несколько снижает суицидальную настроенность и уровень самоповреждений у больных. Lynch и его коллеги также обнаружили, что DBT может уменьшить чувство безнадежности и другие симптомы депрессии. Тем не менее, DBT не панацея, и нет четких доказательств того, что DBT может стабилизировать личность пациента  или отношения, в которых он участвует. Предварительные, но многообещающие данные показывают, что некоторые лекарственные препараты, в том числе такие стабилизаторы настроения, как вальпроаты, могут облегчить межличностную и эмоциональную нестабильность, которые характеризуют ПРЛ, по данным обзора, выполненного в 2010 г. психиатром Klaus Lieb из University Medical Center в Майнце, Германия, и его коллегами.

Одна из постоянных проблем


Не все пациенты с ПРЛ улучшаются самостоятельно или посредством лечения, и даже те, у кого улучшение наступило, обычно продолжают сражаться с демонами эмоциональной и межличностной нестабильности. Тем не менее, крайне негативное отношение к этому расстройству незаслуженно, потому что такое восприятие ПРЛ способствует навешиванию ярлыков «пограничного расстройства личности» большому количеству людей с разнообразными психическими расстройствами. Кроме того, нельзя отрицать, что многие клиницисты должны стать более разумным в использовании диагноза ПРЛ и избегать выставления его практически любому пациенту, являющемуся  оппозиционным или не реагирующим на лечение.

К счастью, здесь есть место для сдержанного оптимизма. Как отмечал в своем обзоре в 2003 году психиатр Len Sperry из Barry University, ПРЛ - наиболее изученное из всех расстройств личности, что остается верным и сегодня. Плоды этой работы обещают нам  более глубокое понимание ПРЛ, что может уменьшить стигму, связанную с этим широко и неправильно используемым диагнозом. Если это так, может быть, скоро наступит день, когда успешные люди, которые когда-то боролись с пограничным расстройством личности, такие как Marsha Linehan, уже не будут восприниматься как исключения, которые подтверждают правило.



Источник:  scientificamerican.com