Психотерапия и мозгКак Психотерапия Изменяет Мозг

Понимание Механизмов

Hasse Karlsson, MA, MD, PhD, 2011 г.

Доктор Карлссон - профессор психиатрии в университете Хельсинки и профессор интегральной неврологии и психосоматики в университете Турку в Финляндии. Он сообщает, что он получил гонорары от Lundbeck и Janssen-Cilag; он - член правления Психиатрической Лаборатории Исследований и Лечения шизофрении с ранним началом.

Результаты психотерапии и механизмы изменений, которые связаны с её эффектами, обычно исследуются на психологическом и социальном уровнях путем измерения изменений симптомов, психологических способностей, индивидуальности, или социального функционирования. Многие психиатры также придерживаются неудачной позиции, разделяющей психотерапию и медикаментозное лечение: "психотерапия - для психологических проблем, а медикаментозное лечение - для эндогенных и органических". [1] В течение прошлых нескольких десятилетий стало ясно, что вся психическая деятельность осуществляется засчет работы мозговых механизмов. [2] Это означает, что любое изменение наших психических процессов обусловлено изменениями мозговых функций или структур. Тем не менее, простая редукционистская позиция видится необоснованной, так как есть явные свидетельства того, что наши субъективные переживания оказывают влияние на мозг. [1]

Пластичные изменения в человеческом мозге были крайне трудны для изучения, в исследованиях на животных были достигнуты несколько большие успехи. C помощью различных экспериментальных подходов у подопытных животных были обнаружены изменения в мозге на клеточном и молекулярном уровнях, обусловленные предыдущим опытом. Появление методов функциональной нейровизуализации, в том числе однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), и функциональной МРТ, позволило изучать изменения на системно-мозговом уровне (путем измерения изменений мозгового кровотока и метаболизма) и глубже, на молекулярном уровне, используя ОФЭКТ и ПЭТ, на живом мозге человека.

Изучение эффектов психотерапии на системном мозговом уровне

На сегодняшний день опубликованы приблизительно 20 исследований об измененях в головном мозге в ответ на психотерапевтическое вмешательство: исследования проводились в группах пациентов с депрессией, тревожными расстройствами и пограничным расстройством личности (см. таблицу). Первое исследование было опубликовано почти 20 лет назад, в 1992 году. Тогда исследователи сравнивали эффект от применения поведенческой терапии и лечения флуоксетином (см. информацию о лекарственном препарате флуоксетин). Оба метода лечения продемонстрировали сходные изменения в головном мозге, особенно в хвостатом ядре.

Если обобщить результаты этих исследований на системном уровне, становится ясно, что когнитивно-поведенческая терапия (CBT), диалектическая поведенческая терапия  (DBT), психодинамическая психотерапия, и интерперсональная (межличностная) психотерапия меняют режим функционирования головного мозга у больных, страдающих большим депрессивным расстройством (MDD), ообсессивно-компульсивным расстройством, паническими расстройствами, социофобией, специфическими фобиями, посттравматическим стрессовым расстройством, и пограничным личностным расстройством (BPD). [3-16]

Большинство этих работ сообщало о схожих изменениях в головном мозге при психотерапии с одной стороны, и медикаментозном лечении - с другой. Однако, некоторые недавние исследования также показали четкие различия между этими методами лечения. В исследовании Goldapple и коллег, [5] ответ на когнитивно-поведенческую терапию у пациентов с большим депрессивным расстройством был связан с повышением метаболизма в гиппокампе и дорсальной части поясной извилины, и уменьшением в дорсальной, вентральной и медиальной областях фронтальной коры. Эта картина явно отличалась от картины изменений, вызванных пароксетином (см. информацию о лекарственном препарате пароксетин), которая включала увеличение метаболизма в префронтальных областях и уменьшение в гиппокампе и подколенной области поясной извилины. В недавнем исследовании (Карлссон и коллеги, [17]), проявились четкие различия между эффектами кратковременной психодинамической психотерапии и применением флуоксетина у пациентов с большим депрессивным расстройством.

От мозговых изменений к механизмам психотерапии

В дополнение к только что упомянутым открытиям мозговых изменений в результате психотерапии, некоторые из исследований позволили построить модели, объясняющие как происходят изменения применительно к различным видам психотерапии. Эти модели могут быть сопоставлены с психологическими теориями этих психотерапевтических методов.

Многие психотерапевтические методы пытаются повысить способность пациентов к решению их проблем, самопрезентации и регулированию различных эмоциональных состояний. Области мозга, которые играют роль в осуществлении этих функций, включают дорсолатеральную префронтальную кору, вентральную переднепоясную кору, дорсальную переднепоясную кору, вентральные и дорсальные подобласти средней префронтальной коры, заднюю часть поясной извилины, предклинье, островок, миндалину, и вентролатеральную префронтальную кору головного мозга. (Подробнее см. Frewen и al. [18]),

Например, механизм, ответственный за эффективность когнитивной терапии у пациентов с большим депрессивным расстройством, может быть связан с увеличением активности префронтальной коры, которая вовлечена в механизм сознательного контроля, в то время как антидепрессанты действуют более непосредственно на миндалину, которая участвует в генерации отрицательных эмоций. [19]

Поскольку одна из основных гипотез о влиянии когнитивно-поведенческой терапии на головной мозг касается более эффективного ("сверху вниз") управления чрезмерно возбудимыми лимбическими структурами префронтальной системы регулирования, кажется, что психодинамическая психотерапия может также функционировать, по крайней мере частично, посредством этих механизмов. Выводы, следующие из исследования Beutel и его коллег [10] находятся в соответствии с этой гипотезой и описывают снижение функциональной активности лобной коры, и гиперактивацию гиппокампа и миндалины у пациентов с паническим расстройством. Когда симптомы панического расстройства и уровень тревоги были снижены после лечения, как пониженная активность лобной доли, так и гиперактивация гиппокампа миндалины вернулись в норму.

Чрезмерная аффективная возбудимость является отличительным признаком пограничного личностного расстройства и главной целью для диалектичексой поведенческой терапии. Это означает, что диалектическая поведенческая терапия приводит к снижению активности в связи с эмоциональными стимулами в областях мозга, которые обслуживают эти функции. Это действительно было обнаружено в исследовании Schnell и Herpertz, [15], результаты которого показывают что после курса диалектической поведенческой терапии наблюдаетсять снижение гемодинамического ответа на негативные стимулы в передней части поясной извилины справа, в височной и задней поясной коре, и в левом островке.

Молекулярная психодинамика

Все эти исследования, однако, изучали мозговые изменения в мозге на уровне общемозговых систем. Чтобы понять более тонкие механизмы, связанные с психотерапией, должны быть также изучены возможные молекулярные и клеточные изменения. Пока, только 2 исследования, произведенных в Финляндии, изучили изменения на молекулярном уровне вследствие психотерапии, и таким образом непосредственно проверили гипотезу, выдвинутую Kandel [2], что психотерапия может приводить к изменениям в экспрессии генов посредством обучения, путем изменения прочности синаптических связей между нервными клетками и вызова морфологических изменений в нейронах. Интересно, что в обоих исследованиях использовалась психодинамическая психотерапия.

В исследовании Lehto и его коллег [20], 19 амбулаторных больных с депрессией получали психодинамическую психотерапию в течение 12 месяцев. У восьми пациентов депрессия была расценена как атипичная. В  этом исследовании ученые регистрировали плотность транспортеров серотонина в среднем мозге и транспортеров дофамина в стриатуме (см. информацию по лекарственному средству дофамин); использовалось однофотонная эмиссионная компьтерная томография  с [123I]nor-?-CIT лигандом до и после психотерапии. Исследователи показали, что плотность транспортера серотонина в среднем мозге значительно увеличилась во время психотерапии у больных с атипичной депрессией, но не среди пациентов со стандартной депрессией. Не было зафиксировано никаких изменений в уровнях транспортера допамина в стриатуме. Из-за обнаружения "атипичной" подгруппы эти результаты трудно однозначно интерпретировать, и один из недостатков данного исследования - нехватка контрольной группы.

В другом финском исследовании пациенты с большим депрессивным расстройством были рандомизированы в отношении получения кратковременной психодинамической психотерапии или флуоксетина. Перед тем, как получать терапию и по истечении 4-х месяцев терапии, они проходили сканирование головного мозга с помощью позитронной эмиссионной томографии с использованием [carbonyl-11C]WAY-100635 (измерялась плотность серотониновых рецепторов типа 1A [5-HT1A]), и [11C] raclopride (измерялась плотность дофаминовых рецепторов типов 2/3). В 2 опубликованных работах исследователи сообщили, что клинический результат в обеих группах лечения был одинаков, с точки зрения стандартных оценок симптома (ремиссия была достигнута у 59% пациентов и 77% пациентов соответствовали критериям терапевтического ответа). [17,21] Тем не менее, анализ изменения плотности 5-HT1A рецепторов в группах показал значительное увеличение в группе психотерапии по сравнению с группой медикаментозного лечения, для которой не было обнаружено никакого изменения (рисунок). Флуоксетин увеличивал связывание [11C] raclopride в латеральном таламусе; в группе, которая получала психотерапию, не было замечено какого-либо изменения.

Некоторые предыдущие исследования показали изменения в процессах связывания лигандов в 5-HT1A  рецепторах при большом депрессивном расстройстве; эти изменения не отменяются приемом СИОЗС. [22-27] Это может означать, что процесс восстановления при большом депрессивном расстройстве после психотерапии отличается от восстановления после медикаментозного лечения. В настоящее время клиническое значение этих данных до конца неясно, но можно предположить, что частота рецидивов у пациентов с большим депрессивнм расстройством ниже у больных, получавших психотерапию, чем у тех, кто лечился антидепрессантами. [28]

Заключение

Оставаясь все еще "предварительными" на данном этапе, исследования, использующие методы нейровизуализации для измерения изменений при психотерапии, в долгосрочной перспективе приведут к более тонкому пониманию того, как работают различные виды психотерапии. Это поможет обеспечить точное понимание того, какие конкретно виды и режимы психотерапии могут быть предназначены для решения тех или иных  задач. [1] Кроме того, нейробиологические исследования могут помочь уточнить психологические теории о процессах изменения.

 

 

Источники:

1. Gabbard GO. A neurobiologically informed perspective on psychotherapy. Br J Psychiatry. 2000;177:117-122.
2. Kandel ER. A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry. 1998;155:457-469.
3. Brody AL, Saxena S, Stoessel P, et al. Regional brain metabolic changes in patients with major depression treated with either paroxetine or interpersonal therapy: preliminary findings. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:631-640.
4. Martin SD, Martin E, Rai SS, et al. Brain blood flow changes in depressed patients treated with interpersonal psychotherapy or venlafaxine hydrochoride: preliminary findings. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:641-648.
5. Goldapple K, Segal Z, Garson C, et al. Modulation of cortical-limbic pathways in major depression: treatment-specific effects of cognitive behavior therapy. Arch Gen Psychiatry. 2004;61:34-41.
6. Baxter LR Jr, Schwartz JM, Bergman KS, et al. Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 1992;49:681-689.
7. Nakatani E, Nakgawa A, Ohara Y, et al. Effects of behavior therapy on regional cerebral blood flow in obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res. 2003;124:113-120.
8. Schwartz JM, Stoessel PW, Baxter LR, et al. Systematic changes in cerebral glucose metabolic rate after successful behavior modification treatment of obsessive–compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 1996;53:109-113.
9. Pra?ko J, Hor?cek J, Z?lesky R, et al. The change of regional brain metabolism (18FDG PET) in panic disorder during the treatment with cognitive behavioral therapy or antidepressants. Neuro Endocrinol Lett. 2004;25:340-348.
10. Beutel ME, Stark R, Pan H, et al. Changes of brain activation pre- post short-term psychodynamic inpatient psychotherapy: an fMRI study of panic disorder patients. Psychiatry Res. 2010;184:96-104.
11. Furmark T, Tillfors M, Marteinsdottir I, et al. Common changes in cerebral blood flow in patients with social phobia treated with citalopram or cognitive-behavioral therapy. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:425-433.
12. Paquette V, L?vesque J, Mensour B, et al. “Change the mind and you change the brain”: effects of cognitive-behavioral therapy on the neural correlates of spider phobia. Neuroimage. 2003;18:401-409.
13. Straube T, Glauer M, Dilger S, et al. Effects of cognitive-behavioral therapy on brain activation in specific phobia. Neuroimage. 2006;29:125-135.
14. Felmingham K, Kemp A, Williams L, et al. Changes in anterior cingulate and amygdala after cognitive behavior therapy of posttraumatic stress. Psychol Sci. 2007;18:127-129.
15. Schnell K, Herpertz SC. Effects of dialectic-behavioral-therapy on the neural correlates of affective hyperarousal in borderline personality disorder. J Psychiatr Res. 2007;41:837-847.
16. Lai C, Daini S, Calcagni ML, et al. Neural correlates of psychodynamic psychotherapy in borderline disorders—a pilot investigation. Psychother Psychosom. 2007;76:403-405.
17. Karlsson H, Hirvonen J, Kajander J, et al. Research letter: psychotherapy increases brain serotonin 5-HT1A receptors in patients with major depressive disorder. Psychol Med. 2010;40:523-528.
18. Frewen PA, Dozois DJ, Lanius RA. Neuroimaging studies of psychological interventions for mood and anxiety disorders: empirical and methodological review. Clin Psychol Rev. 2008;28:228-246.
19. DeRubeis RJ, Siegle GJ, Hollon SD. Cognitive therapy versus medication for depression: treatment outcomes and neural mechanisms. Nat Rev Neurosci. 2008;9:788-796.
20. Lehto SM, Tolmunen T, Joensuu M, et al. Changes in midbrain serotonin transporter availability in atypically depressed subjects after one year of psychotherapy. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008;32:229-237.
21. Hirvonen J, Hietala J, Kajander J, et al. Effects of antidepressant drug treatment and psychotherapy on striatal and thalamic dopamine D2/3 receptors in major depressive disorder studied with [11C]raclopride PET. J Psychopharmacol. 2010 Sep 9; [Epub ahead of print].
22. Drevets WC, Frank E, Price JC, et al. PET imaging of serotonin 1A receptor binding in depression. Biol Psychiatry. 1999;46:1375-1387.
23. Sargent PA, Kjaer KH, Bench CJ, et al. Brain serotonin 1A receptor binding measured by positron emission tomography with [11C]WAY-100635: effects of depression and antidepressant treatment. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:174-180.
24. Bhagwagar Z, Wylezinska M, Taylor M, et al. Increased brain GABA concentrations following acute administration of a selective serotonin reuptake inhibitor. Am J Psychiatry. 2004;161:368-370.
25. Meltzer CC, Price JC, Mathis CA, et al. Serotonin 1A receptor binding and treatment response in late-life depression. Neuropsychopharmacology. 2004;29:2258-2265.
26. Parsey RV, Oquendo MA, Ogden RT, et al. Altered serotonin 1A binding in major depression: a [carbonyl-C-11]WAY100635 positron emission tomography study. Biol Psychiatry. 2006;59:106-113.
27. Moses-Kolko EL, Wisner KL, Price JC, et al. Serotonin 1A receptor reductions in postpartum depression: a positron emission tomography study. Fertil Steril. 2008;89:685-692.
28. Hollon SD, Jarrett RB, Nierenberg AA, et al. Psychotherapy and medication in the treatment of adult and geriatric depression: which monotherapy or combined treatment? J Clin Psychiatry. 2005;66:455-468.
29. Nakao T, Nakagawa A, Yoshiura T, et al. Brain activation of patients with obsessive-compulsive disorder during neuropsychological and symptom provocation tasks before and after symptom improvement: a functional magnetic resonance imaging study. Biol Psychiatry. 2005;57:901-910.
30. Sakai Y, Kumano H, Nishikawa M, et al. Changes in cerebral glucose utilization in patients with panic disorder treated with cognitive-behavioral therapy. Neuroimage. 2006;33:218-226.
31. Apostolova I, Block S, Buchert R, et al. Effects of behavioral therapy or pharmacotherapy on brain glucose metabolism in subjects with obsessive-compulsive disorders as assessed by brain FDG-PET. Psychiatry Res. 2010;184:105-116.

 

Опубликовано: psychiatrictimes.com