Препарат ingrezzaУ психиатров появился препарат для эффективного лечения симптомов поздней дискинезии

 Американские ученые создали и выпустили в продажу препарат, эффективно устраняющий симптомы поздней дискинезии: выпадение языка, закатывание глаз и другие.

amyloidПервое лекарство от болезни Альцгеймера прошло начальное клиническое испытание. До финиша еще далеко

Мозгоспецифическое антитело aducanumab обнаружило как способность в зависимости от дозы снижать продукцию бета-амилоида, так и благоприятный профиль переносимости.

Первое лекарство от болезни Альцгеймера прошло начальное клиническое испытание. До финиша все-таки еще далеко.


Мозгоспецифическое антитело aducanumab обнаружило как способность в зависимости от дозы снижать продукцию бета-амилоида, так и благоприятный профиль переносимости. На очереди вопрос о том, возможны ли улучшения в когнитивной сфере вследствие его применения.

Более двух десятков лет назад ученые открыли, что болезненный процесс, приводящий к слабоумию при болезни Альцгеймера, связан с накоплением в головном мозге белков, получивших название бета-амилоид (Aβ).

Справка: Бета-амило́иды (англ. amyloid beta, Aβ) — общее название для нескольких пептидов, состоящих из примерно 40 аминокислотных остатков и образующихся из трансмембранного белка — предшественника бета-амилоида. (https://ru.wikipedia.org/wiki/Бета-амилоиды)

Попытки снизить уровень этого белка при помощи мозгоспецифических антител в большинстве случаев не дали никакого результата. Тем более значимым выглядит исследование американских ученых, в котором впервые за многие годы была продемонстрирована возможность снижения количества Aβ в головном мозге на ранней стадии болезни Альцгеймера. Такую способность обнаружило антитело к бета-амилоиду, получившее название aducanumab. Исследователи обнаружили, что вследствие применения этого антитела при болезни Альцгеймера, в мозгу происходят изменения, сопровождающееся замедлением клинического ухудшения.

Диаграмма: Aducanumab проявляет себя как охотник на бета-амилоид
В журнале Nature недавно было опубликован отчет об исследовании, которое финансировала лаборатория Biogen, где и выделили антитело.

Этот предварительный, но многообещающий результат может быть обусловлен способностью aducanumab воздействовать непосредственно на отдельные фибриллы Aβ, говорит соавтор исследования Роджер Нич, Доктор медицины, профессор медицины в Цюрихском университете (Roger Nitsch, M.D., a professor of medicine at the University of Zurich). В головном мозге, помимо плотных бляшек Aβ (которые являются визуальным признаком болезни Альцгеймера), существуют менее плотные скопления фибрилл бета-амилоида. Эти скопления чаще всего обнаруживаются в еще живых, но уже зараженных клетках мозга, и, следовательно, представляют собой истинно токсичные образования.

Во время исследования 165 пациентам с диагнозом болезни Альцгеймера (с отсутствием или легкой степенью клинических проявлений) проводились ежемесячные вливания aducanumab (в одной из четырех доз), или плацебо. Инфузии проводились на протяжении года. Ученые анализировали биологическую активность и переносимость лекарственного средства.

Помимо того, что aducanumab обнаружил как выраженную активность, так и хорошую переносимость, обнаружилось устойчивое дозо- и времязависимое снижение сокращение уровня бета-амилоида (измерялось методом нормированных отношений величин поглощения, standardized uptake value ratios [SUVR], рассчитанных по результатам позитронно-эмиссионной томографии [PET]), он также замедлял снижение когнитивных способностей по результатам годичных измерений.

Участники эксперимента, получавшие aducanumab, через год обнаружили не только отчетливое снижение количества амилоида в мозговых тканях; у них также была выявлена более низкая прогрессия по шкале Суммарной оценки клинических проявлений деменции (Clinical Dementia Rating-Sum of Boxes, CDR-SB) и Краткой Шкале Оценки Психического Статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE). У тех пациентов, кто получал самые высокие дозы препарата, было обнаружено в среднем самое низкое изменение оценок по шкалам.

В то время как внимание исследователей было всецело поглощено результатами, касающимися замедления когнитивного снижения, Лон Шнайдер (Lon Schneider), доктор медицины, профессор психиатрии, неврологии, и геронтологии в Медицинской школе Keck Университета Южной Калифорнии (USC) и директор Исследовательского Центра болезни Альцгеймера USC обратил внимание коллег на то, что результаты исследования необходимо рассматривать с некоторой долей здорового скептицизма, так как исследование не предусматривало исследования мнестической сферы.

Шнайдер, не участвовавший в том исследовании, указал, что коллеги оценивали результаты исследования, используя много различных нейропсихологических шкал, но только CDR-SB и MMSE показали заметный эффект aducanumab; и даже здесь улучшения оказались статистически связаны только с приёмом максимальных доз препарата (10 мг/кг).

То, что для когнитивного эффекта требуется большая доза препарата, на самом деле является очень важным наблюдением. Дело в том, что результаты исследования безопасности препарата показали, что его высокая доза увеличивает риск связанной с амилоидом патологии визуализации - что отражает потенциальные микрокровотечения и другие сосудистые проблемы - у больных, являющихся носителем ген риска ApoE4. Поэтому самая важная подгруппа пациентов не в состоянии получить выгоду от применения этого лекарственного средства, отметил Шнайдер.

Справка:
Ген АпоЕ человека локализуется в хромосоме 19 и находится в кластере с другими аполипопротеинами апоС1 и апоС2. Ген состоит из 4 экзонов, 3 интронов, 3597 пар нуклеотидов. Ген характеризуется полиморфизмом. Существуют 3 основных аллеля апоЕ: нормальная AПОE-ε3, AПОE-ε2, не способная связываться с ЛПНП-рецептором и AПОE-ε4. Аллели отличаются друг от друга лишь точечной мутацией. AПОE-ε2 связан с гиперлипопротеинемией III типа и повышенным риском атеросклероза. AПОE-ε4 связан с повышенным уровнем холестерина в крови и задержкой в регенерации нейронов, является главным генетическим риском болезни Альцгеймера.
https://ru.wikipedia.org/wiki/Аполипополипротеин_E)

“Это антитело делает то, для чего оно создано, причем делает это очень мощным и предсказуемым способом; учитывая то, что практически ни один другой, взаимодействующий с амилоидом препарат на такое действие не способен, это - важный шаг вперед”, сказал Шнайдер, который является членом рабочей группы, разработавшей практическую Директиву APA по лечению болезни Альцгеймера и Других Деменций. “Но при обсуждении, результатов этого испытания, мы видим, что главным вопросом является момент окончания приема препарата”.

Применение Aducanumab встречает препятствия
Следующим этапом исследований являются два больших эксперимента применения aducanumab фазы 3, которые уже ведутся. Эти два международных исследования (которые идентичны во всем, за исключением участвующих учреждений) пытаются зарегистрировать 2 700 человек с ранней стадией болезни Альцгеймера и сравнить у них действие aducanumab и плацебо в течение 78 недель. Основной оценочной шкалой в этих экспериментах явится CDR-SB. В соответствии с необходимостью обеспечения безопасности, носители гена ApoE4, участвующие в фазе 3, будут получать дозу 6 мг/кг aducanumab в качестве максимально возможной.

Даже если в результате испытаний будут получены данные о том, что aducanumab действительно может улучшать когнитивный статус пациентов, извлечь выгоду от применения этого препарата не смогут люди, у которых развивающаяся деменция не связана с амилоидом - включая некоторых с диагнозом болезни Альцгеймера.

Эрик Рейман (Eric Reiman), Доктор медицины, исполнительный директор в Banner Alzhemier’s Institute Phoenix, отметил, что около четверти людей, получающих клинический диагноз от легкой до умеренной деменции, чтобы смягчить деменцию, в том числе более трети лиц, не имеющих гена риска ApoE4, не имеют биомаркеров или аутопсических доказательств присутствия сколь-либо значительного количества амилоидных бляшек.

“Если клиническое преимущество aducanumab в конечном счете будет подтверждено и препарат будет одобрен для использования у больных на ранних стадиях болезни Альцгеймера, для назначения терапии препаратом, вероятно, потребуются данные позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или другие биомаркеры, которые смогут подтвердить наличие амилоидных бляшек, на которые, собственно, и будет направлено лечение”, - сказал Рейман, автор редакционной статьи об исследовании aducanumab в журнале Nature.

На сегодняшний день центры координации программ "Medicare" и "Medicaid" неохотно выделяют средства на эти дорогостоящие испытания без дополнительных доказательств их значения в диагностике или лечении болезни Альцгеймера. Одно большое национальное исследование, известное как IDEAS, пытается ответить на вопрос, до какой степени данные ПЭТ могут повлиять на принятие врачами-клиницистами решения о назначении или изменении той или иной схемы лечения.

“Я лично полагаю, что визуализация отложений амилоида с помощью ПЭТ уже имеет некоторое значение в диагностике и немедикаментозных методах обращения с пациентами с умеренным когнитивным снижением или деменцией”, - говорит Рейман, - “Но если клиническое преимущество подобных - как применение aducanumab - антиамилоидных методов лечения будет подтверждена, ПЭТ или другие методы выявления наличия амилоидных отложений, вероятно, будут играть ведущую роль в клинической диагностике, лечении и профилактике болезни Альцгеймера”.

Рейман особенно заинтересован в применении подобных диагностических методов в целях профилактики, так как амилоидные бляшки начинают накапливаться более чем за два десятилетия до начала деменции и около 30 процентов здоровых людей в возрасте старше 70 лет имеют хорошо визуализируемые отложения амилоида.

Таким образом, это антиамилоидное лечение может оказаться весьма эффективным, будучи начато до того, как болезнь уже вошла в свою необратимую стадию. «Если бы это оказалось так, то помогло бы разработать скрининг-тесты на присутствие бета-амилоида, менее дорогие, чем ПЭТ и менее инвазивные, чем люмбальная пункция - чтобы контролировать реакцию на терапию у пожилых людей», - сказал Рейман.

В то время, как исследователи продолжают оценивать эффективность антиамилоидного лечения, Рейман подчеркнул важность создания диверсифицированного портфеля препаратов для лечения болезни Альцгеймера. Сочетание антиамилоидных методов лечения с другими, которые нацелены на другие элементы заболевания, вероятно, окажется еще более эффективным, чем лечение только в одном направлении, - особенно на поздних стадиях заболевания, - предположил он.

“Например, представьте себе возможность одновременно воздействовать на более ранние и более поздние стадии заболевания у пациентов с клиническими повреждениями - таким образом, чтобы мы могли воздействовать как на причину, так и на клинику болезни Альцгеймера”, - сказал Рейман в интервью Psychiatric News. “Нет никакой гарантии, что любая из этих стратегий лечения будет работать, но теперь наступило время, чтобы выяснить это”.

http://psychnews.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.pn.2016.10a16

Ученые на мышиной модели обнаружили механизм возникновения "голосов" при шизофренииВажное открытие американских ученых может привести к появлению нового класса антипсихотиков

Американским ученым удалось найти ключ к слуховым галлюцинациям, используя мышиную модель заболевания

BrexpiprazoleРексулти (брексипипразол)

В 2015 году FDA (Комиссия по лекарствам и пищевым продуктам) одобрила препарат Rexulti (по-русски читается "Рексулти"), действующее вещество которого - brexpiprazole (по-русски читается как "брексипипразол"), в качестве дополнительного препарата для взрослых пациентов с большим депрессивным расстройством и в качестве основного препарата для лечения шизофрении.

Дети, подвергшиеся насилию, позднее болеют резистентными формами депрессииРанняя психическая травма может быть предвестником более слабого ответа на терапию антидепрессантами

Дети, которые подверглись насилию в период от 4 до 7 лет, как оказалось, в 1,6 раза хуже отвечают на терапию антидепрессантами. Причем сертралин оказывается особенно неэффективным.

БринтелликсНовый серотонинергический антидепрессант вортиоксетин (Бринтелликс, Brintellix)

Вортиоксетин (торговое наименование Бринтелликс) - антидепрессант, представленный на рынок психотропных препаратов совместно компаниями Lundbek и Takeda. Согласно современной классификации психотропных препаратов, вортиоксетин относится к новому классу - так называемым мультимодальным антидепрессантам. Мультимодальность означает способность вещества воздействовать на симптомы заболевания несколькими различными способами.

Большая депрессияБольшое депрессивное расстройство: методы лечения

Большое депрессивное расстройство (БДР) - хроническое изнурительное заболевание, которое, тем не менее, очень хорошо поддается лечению.  Для большинства людей, страдающих депрессией, эффективны как медикаментозная терапия, так и психотерапия. Для того чтобы снять симптомы депрессии, врач психиатр назначает специальные лекарства - антидепрессанты. Тем не менее, многим очень хорошо помогает работа с психологом или психотерапевтом. 

Вызов врача психиатра в Москве и Московской областиКак вызвать врача психиатра в Москве и Московской области.  

+7 (495) 532-64-58

Вчера разговаривал с родственницей больного. Она сказала мне, что в Москве очень трудно найти врача психиатра. Для того, чтобы это сделать, - сказала она, -  ей пришлось искать в интернете, обращаться в несколько мест, где ей отказывали в консультации, стоять в очередях, спрашивать совета у знакомых и даже читать литературу по организации здравоохранения.

Паркинсонический психозПаркинсонический психоз: причины, симптомы и варианты лечения

Hubert H. Fernandez, MD

Психоз при болезни Паркинсона переносят до 60% пациентов, независимо от их когнитивного статуса. Длительное 20 -летнее исследование группы больных с диагнозом болезни Паркинсона показало, что к концу исследования 74% пациентов имели в анамнезе галлюциноз.

Синдром жестокого обращения с женщинойИзбитая женщина. Синдром жестокого обращения с женщиной

Richard W. Swanson, MD

Cиндром жестокого обращения с женщиной; в некоторых культурах - поведенческий образец физического и психологического насилия, постоянно осуществляемого мужчиной над женщиной, что имеет этическую мотивацию. (Англо-русский социологический энциклопедический словарь).

ДелирийПонимание и лечение делирия.

Alan T. Bates, MD, PhD и  Yesne Alici, MD

20 декабря 2014

Делирий - психическое расстройство, от возникновения которого не застрахован никто. Потому что, если не повезет, то даже правильный набор лекарств, которые назначил врач, может вызвать нарушение внимания, дезориентировку и даже психоз у любого из нас.


Тем не менее, несмотря на универсальность риска, относительно высокую распространенность и потенциально долгосрочные последствия, тема делирия нигде не затрагивается; нет общественных групп, занимающихся пропагандой, профилактикой или хотя бы информированием человечества о серьезности расстройства. Даже в медицине делирий никак не может найти себе прибежища. Описывая эту патологию в 1959 году, Engel и Romano [1] определили его место где-то между областью внутренних болезней и сферой психиатрии: “...по несчастливому стечению обстоятельств, тема нарушений работы мозга при делирии зависла между интересами терапевтов и психиатров...”.

Ситуация с тех пор почти не изменилась, однако современное развитие психосоматической медицины, а также более широкое признание негативных последствий делирия медицинским и хирургическим сообществами способствовали ускорению прогресса в этом направлении. Американское Общество Делирия и европейская Ассоциация Делирия - примеры организаций, работающих на преодоление разрыва между отраслями медицины в отношении к делирию. Достижения в профилактике и лечении делирия не придут сразу, по мановению волшебной палочки; и делирий обещает еще долго обременять систему здравоохранения "ассоциированными с деменцией затратами".  Тем временем накапливается все больше и больше доказательств в пользу кажущегося пророческим утверждения Engel и Romano, что делирий “...несет серьезную опасность постоянного и необратимого повреждения головного мозга”.

Диагноз: от DSM-IV к DSM-5

Диагностические критерии делирия в DSM-IV, в конечном итоге, можно свести к нарушениям сознания (например, изменениям ориентировки или внимания), связанным в рамках этой клинической формы с другими когнитивными нарушениями (например, расстройствами памяти, речи), если они не являются результатом деменции. Следующий критерий - относительно острое начало с колебаниями выраженности симптоматики в течение дня; и последний критерий: делирий, как правило, вызван каким-либо заболеванием (например, пневмонией).

Как это было и со многими другими диагнозами, по поводу делирия развернулась весьма оживленная дискуссия: какие изменения должны быть внесены в DSM-5? В конце концов, различия между DSM-IV и DSM-5 весьма малы. В итоге в DSM-5 опускается расплывчатое понятие "сознание"; акцент ставится напрямую на нарушениях внимания и ориентировки. Это отчетливо дифференцирует, например, делирий и к?му; менее успешно - делирий и деменцию (расстройство, которое чаще всего сочетается с делирием).

Делирий как синдром

Meagher и коллеги [2] попытались подробно описать делирий, как синдром, на основании выборки из 100 пациентов, получавших паллиативное лечение по поводу имевшегося у них расстройства. Некоторые из наиболее распространенных признаков и симптомов, которые они идентифицировали, совпадают с упомянутыми в DSM-5:

• Нарушение внимания (97% пациентов)

• Ухудшение долговременной памяти (89%)

• Ухудшение кратковременной памяти (88%)

• Дезориентировка (76%)

• Снижение способности к пространственно-зрительной ориентировке (87%)

• Нарушения речи (57%)

• Нарушения восприятия (50%)

Поскольку галлюцинации являются тем симптомом, который, чаще всего приводит пациентов к психиатру, стоит отметить, что, по крайней мере, половина пациентов отрицали их наличие [2].

Результаты этого исследования свидетельствуют и о других "ловушках" на пути клинициста, имеющего дело с делириозным расстройством. Врачи в медицинской документации обычно сокращают фразы, касающиеся активности и дезориентировки в собственной личности, месте и времени, заменяя их стенографической записью: “A&O ? 3” ("alert, oriented to person, place, and time" = “активен, ориентирован в личности, месте и времени”). Даже если эта запись отражает тщательное исследование нарушений ориентировки, 25% пациентов в выборке обнаруживают отклонения хотя бы в одном пункте. Meagher и его коллеги также отметили нарушение цикла "сон-бодрствование" (97%), моторную ажитацию (62%) и заторможенность (62%) в числе общих симптомов, хотя эти симптомы не упоминаются среди критериев DSM-5. Тот факт, что каждый из этих трех симптомов - в дополнение к их широкой распространенности - проявляется на ранних стадиях делирия, отражает их важное клиническое значение. Общие признаки и симптомы делирия приводятся в Таблице 1.

Варианты течения и дифференциальная диагностика делирия

Одна из наиболее частых дискуссий между клиницистами после осмотра одного и того же пациента сводится к решению вопроса о том, находится ли пациент в состоянии спутанности, или когнитивно сохранен. Волнообразная природа течения делирия может приводить к тому, что пациент во время обследования обнаруживает, например, исключительную ясность ума, а через несколько часов оказывается полностью дезорганизован и дезориентирован. Вместо того, чтобы служить основанием для подозрения коллег в некомпетентности, эти полярные оценки должны бы были быть приняты в качестве важной диагностической информации.

В дополнение к волнообразному течению, острому началу, нарушениям внимания и фрагментации периодов сна и бодрствования, еще несколько признаков могут помочь дифференцировать делирий и деменцию (Таблица 2). Тем не менее, дифференциальная диагностика делирия и тяжелых форм деменции может быть более затруднительна, чем это описано в учебниках. Особенности деменции с тельцами Леви, включающие колебания ориентировки и зрительные галлюцинации, делают диф.диагноз особенно проблематичным. Еще более трудно определить, присутствует ли деменция в фоне делирия, так как симптомы делирия имеют тенденцию маскировать симптомы деменции, которые, не будь делирия, были бы более отчетливы.

Другим фактором, который осложняет дифференцировку делирия и других расстройств, является многообразие типов течения делирия. Последний может протекать как в виде гиперактивного, гипоактивного, так и в виде смешанного (присутствие симптомов как гиперактивного, так и гипоактивного) типов; это расширяет возможность делирия мимкрировать. Тот факт, что делирий часто ложно принимается за депрессию, отражает схожесть части симптомов этих двух состояний, включая психомоторную заторможенность, снижение мотивации и седацию [3]. С другой стороны спектра делириозных симптомов находятся тревога, психомоторное возбуждение и галлюцинации при делирии гиперактивного типа; и это может заставить клиницистов подозревать тревожные расстройства, манию или обострение хронического психоза в качестве возможных причин состояния.

Независимо от типа - гипоактивного, гиперактивного, или смешанного, делирий отличается от всех остальных расстройств тем, как он развивается и течет (острое, а не постепенное начало; волнообразное, а не непрерывное течение), что дает ключи к правильной диагностике этого синдрома. Следующая особенность, которую стоит отметить, и которая имеет важное значение в дифференциации делирия и других психотических расстройств (таких как шизофрения), заключается в том, что для делирия характерны зрительные, а не слуховые галлюцинации.

Рейтинговые шкалы

Рейтинговые шкалы могут играть роль в дифференциации делирия и других расстройств, а также в мониторинге ответа на терапию. Несмотря на то, что какой-либо одной общепризнанной шкалы для диагностики делирия не существует, для этой цели чаще всего применяют Краткую Шкалу Оценки Психического Статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE) [4]. Эта шкала обеспечивает грубую оценку ряда когнитивных функций, таких как ориентировка, речь, счет и память. Однако MMSE не дифференцирует делирий от других причин когнитивной дисфункции, хотя недостаточность различных областей когнитивной сферы совершенно точно может быть вызвана другими специфическими повреждениями или дефицитами.

Аналогичные недостатки имеет и Монреальская Когнитивная Шкала (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) [5], хотя многие клиницисты и начали использовать ее вместо MMSE для краткого когнитивного скрининга. MoCA имеет б?льшую чувствительность при обнаружении умеренных когнитивных нарушений и обеспечивает лучшую оценку функций лобной коры, включая исполнительные функции, абстрактное мышление и генерацию слов. Эта шкала бесплатна и доступна для клинического использования на нескольких языках на сайте www.mocatest.org.

Несколько рейтинговых шкал для делирия все-таки были разработаны, и у каждой из них есть свои достоинства и недостатки. Методика оценки Спутанности (Confusion Assessment Method, CAM) [6] используется, вероятно, из-за ее простоты. Она содержит всего 4 пункта (острое начало и волнообразное течение; снижение уровня внимания, и либо дезорганизованное мышление, либо изменение уровня сознания); то есть эта шкала может быть использована для оценки состояния пациента медсестрами и другим медицинским персоналом, имеющим более низкий уровень подготовки по психиатрии. В то время как относительная простота CAM позволяет применять ее для скрининга большого количества пациентов в непсихиатрических областях медицины, ее чувствительность может в значительной степени зависеть от индивидуального опыта исследователя.

Ely с коллегами [7,8] адаптировали шкалу CAM для использования у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии, и назвали эту шкалу CAM-ICU. Однако нужно соблюдать известную осторожность при использовании CAM-ICU вне специфического пространства отделений ИТ, потому что в этих случаях она оказывается недостаточно чувствительной [9].

Пересмотренная Шкала Оценки Делирия (Delirium Rating Scale-Revised-98, DRS-R-98), включающая 13 критериев оценки тяжести и 3 диагностических критерия, может использоваться для дифференцировки делирия и деменции, депрессии или шизофрении; а также для оценки тяжести и регистрации феноменологических особенностей того или иного случая для клинических или исследовательских целей [10]. Эта шкала обычно используется врачами, имеющими психиатрическое образование.

Шкала Оценки Памяти при Делирии (Memorial Delirium Assessment Scale, MDAS) также предназначена для использования клиницистами с более серьезной подготовкой. MDAS, будучи первоначально утверждена для работы с пациентами на поздних стадиях рака или СПИД [11], разрабатывалась таким образом, чтобы применяться неоднократно в течение одного дня, обеспечивая таким образом оценку динамики состояния пациента в ответ на терапию или врачебные манипуляции и процедуры.

Несмотря на то, что в диагнозе часто указан тот или иной подтип делирия, даже наиболее комплексные рейтинговые шкалы, как правило, содержат только 1 или 2 пункта, направленные на дифференцировку этих подтипов (например, в шкале DRS-R-98 - пункт 7: “Двигательное возбуждение” и пункт 8: “Двигательная заторможенность”; в шкале MDAS - пункт 9: “Сниженная или повышенная психомоторная активность”). В то время как рейтинговые шкалы очень ценны и могут быть полезными клиническими инструментами, золотым стандартом в получении информации о колебаниях внимания по-прежнему остается тщательное клиническое обследование, дополненное информацией от семьи и медицинского персонала.

Стресс для пациентов, их семьей и медицинского персонала.

Делирий часто является весьма пугающим опытом для пациентов, их семей и друзей. Он также может сделать сестринский уход трудным или даже опасным. Breitbart с коллегами [12] выявили тяжелый связанный с делирием дистресс у госпитализированных в стационар онкологических больных, а также у их супругов, сиделок и медсестер. Присутствие бредовых расстройств было самым сильным предиктором дистресса у пациентов как с гипоактивным, так и с гиперактивным делирием.

Jones с коллегами [13] продемонстрировали связь между бредовыми воспоминаниями и ПТСР у пациентов, которые находились на ИВЛ в отделениях интенсивной терапии. В целом, они обнаружили, что в 9.2% случаев у пациентов, ранее находившихся на искусственной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии, спустя 3 месяца после отключения от аппарата ИВЛ, развивается связанное с этим ПТСР.

Долгосрочные последствия

Несмотря на то, что трудно однозначно проследить причинно-следственную связь, появляется все больше доказательств того, что делирий связан с долгосрочным когнитивным снижением. Bickel и коллеги [14] исследовали когнитивные функции 200 пациентов старше 60 лет спустя 38 месяцев после выписки из стационара, где они находились по поводу оперативного вмешательства на тазобедренном суставе. В 41% случаев пациенты перенесли послеоперационный делирий. В период наблюдения оценка по шкале MMSE оказалась ниже 24 баллов у 54% пациентов, перенесших делирий, и только у 4% из тех, кто его не переносил. Обработка результатов исследования методом логистической регрессии - с учетом возраста, пола, сопутствующего заболевания и предоперационного уровня когнитивных функций пациентов - выявила значимую связь между перенесенным делирием и имеющимся когнитивным ухудшением, субъективным снижением памяти и потребностью в долгосрочном уходе.

Результаты метаанализа показывают, что у пожилых пациентов делирий связан с увеличением риска смерти (38% против 28% в контрольной группе) при средней продолжительности наблюдения в 23 месяца, увеличением риска социальной дезадаптации (33% против 11%) при средней длительности периода наблюдения 15 месяцев, и увеличенным риском наступления деменции (63% против 8%) при средней продолжительности периода наблюдения 4 года [15]. В исследованиях, включенных в метаанализ, безусловно учитывались такие дополнительные факторы, как возраст, пол, сопутствующая патология, тяжесть течения и деменция в преморбидном периоде

Совсем недавно Pandharipande с коллегами [16] в своем исследовании оценили когнитивное снижение у пациентов с дыхательной недостаточностью или шоком, которые нуждались в интенсивной терапии. Исследователи обнаружили, что делирий развился у 74% из 821 участвовавших в эксперименте. После 12-месячного наблюдения когнитивные функции у 34% пациентов из этой выборки находились на том же уровне, что и у пациентов с травматическим поражением головного мозга средней тяжести, а 24%, обнаруживали уровень, соответствующий легкой степени болезни Альцгеймера. Б?льшая длительность делирия коррелировала с более тяжелой когнитивной дисфункцией в прогнозе.

Смертность

По крайней мере, в некоторых случаях делирий был связан с преждевременной смертью пациентов. В контролируемом исследовании базового уровня когнитивных функций, уровня физиологических функций и общего состояния здоровья, Curyto и коллеги [17] обнаружили, что делирий у госпитализированных пациентов пожилого возраста был значимо связан с увеличением показателя смертности в течении 3 лет после госпитализации (75% против 51% в контрольной группе). Такая же негативная связь была замечена между делирием и смертностью у престарелых пациентов [18,19]. Развитие делирия у пациентов, находящихся на ИВЛ в отделении интенсивной терапии, также представляется весьма плохим прогностическим признаком [20]. У пожилых пациентов отделений интенсивной терапии фактором риска, кажется, является не только факт развития делирия, но и его длительность.

Материальные затраты

Делирий представляет для системы здравоохранения статью значительных расходов. Milbrandt и коллеги [21] исследовали расходы системы здравоохранения на интенсивную терапию больных с делирием, а также полные затраты на госпитализацию таких больных. Они выяснили, что у пациентов, требовавших ИВЛ в отделениях интенсивной терапии, делирий увеличил среднюю стоимость лечения с 13,332$ до 22,346$, а средние затраты больницы с 27,106$ до 41,836$. Исследователи также нашли, что эти затраты увеличивались с нарастанием тяжести делирия. Даже после учета всех дополнительных факторов - таких как возраст, сопутствующая патология, тяжесть заболевания, степень органной дисфункции, внутрибольничная инфекция и госпитальная летальность, делирий все еще оставался связан с 39%-ым увеличением стоимости интенсивной терапии и 31%-ым увеличением общей стоимости госпитализации.

Распространенность и заболеваемость

Анализ данных опроса, проведенного изданием “Обзор Психического здоровья Восточного Балтимора”, показал, что распространенность делирия в сообществе значительно увеличивается к преклонному возрасту: 0,4% у пациентов старше 18 лет и 1,1% у пациентов старше 55, но этот показатель возрастает до 13,6% у пациентов старше 85 лет [22]. Делирий может развиваться и у детей. В педиатрической практике делирий развивается, по крайней мере, у 30% тяжелобольных детей [23].

У лиц старше 75 лет в домах престарелых распространенность делирия может приближаться к 60% [24]. Существуют также данные о высокой частоте развития делирия у лиц, перенесших экстренное медицинское вмешательство. Послеоперационный период особенно опасен в этом плане. Кардиохирургические вмешательства вызывают делирий чаще, чем другие виды хирургических операций. Результаты, полученные Rudolph и коллегами [25] называют частоту развития делирия после оперативных вмешательств на сердце у пациентов старше 60 лет: 52%. До 70% пациентов, которые нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии, в какой-то момент этой госпитализации переносят делирий; и частота развития делирия достигает 88% у пациентов с терминальными стадиями заболеваний [26-28].

Факторы риска

Знание факторов риска развития делирия важно по 2 причинам. Прежде всего, это может помочь предсказать риск развития делирия в будущем. Например, наличие множественных факторов риска в предоперационном периоде могло бы означать необходимость предварительной консультации психиатра для полноты послеоперационного контроля. Устранение заболевания, которое может способствовать развитию делирия, является самым радикальным способом его лечения; по этой причине знание факторов риска его развития помогает искоренить основные причины делирия (Таблица 3).

Многие исследователи пытались идентифицировать преморбидные факторы риска, которые могли бы предсказывать (и, надо надеяться, предотвращать) делирий. Были попытки вывести некий алгоритм, который бы позволил стандартизировать подобную процедуру. Несмотря на то, что некоторым факторам риска во многих исследованиях традиционно отводится роль наиболее угрожающих в плане развития делирия, все-таки между данными различных исследований существуют известные расхождения. Это отчасти объясняется тем, что исследования проводятся на непохожих выборках (например, послеоперационные пациенты в одном случае и опекаемые в доме престарелых - в другом).

Одна из наиболее изученных выборок - пациенты кардиохирургических клиник. Giltay и коллеги [29] собрали данные о 8139 пациентах, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования и/или вживления искусственного сердечного клапана. Они обнаружили, что послеоперационный психоз был связан с такими предоперационными факторами, как возраст, почечная недостаточность, одышка, сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка; а также с периоперационными факторами: гипотермия, гипоксемия, низкая величина гематокрита, почечная недостаточность, высокий уровень натрия крови, инфекция и инсульт. К сожалению, несмотря на большой размер выборки, в исследовании не был определен окончательный список ключевых факторов риска.

В обзоре факторов риска развития делирия у пациентов отделений кардиохирургических клиник Sockalingam и коллеги [30] идентифицировали длинный список таких факторов - начиная от вполне ожидаемых, таких как употребление опиатов - до совсем неожиданных, например, таких, как проблемы в браке. В качестве примера того, как факторы риска различаются в разных выборках, приведем пример. Inouye и коллеги [31] описали деменцию, ухудшение зрения, ухудшение функционирования, высокую коморбидность и применение мер физического ограничения в качестве важнейших факторов риска развития делирия у пожилых пациентов.

Патофизиология

Maldonado [32,33] в своих обзорах собрал воедино все, что известно о патофизиологии делирия. Он обобщил известные теории и создал несколько гипотез:­ нейровоспалительнуюокислительного (оксидантного) стрессадефицита нейромедиатора,нейроэндокриннуюсуточной дисрегуляцииразобщения сети и старения нейронов.

Нейровоспалительная гипотеза предполагает, что системные воспалительные процессы, вызванные инфекцией или хирургическим вмешательством, вызывают воспалительный ответ в мозге. Доказательства включают исследование, проведенное de Rooij и коллегами [34], которые обнаружили повышенные уровни цитокинов у пациентов с делирием даже после того, как были учтены инфекционный процесс, возраст и когнитивный дефицит.

Гипотеза окислительного (оксидантного) стресса рассматривает делирий как следствие фундаментального повреждения мозгового метаболизма с дефицитом оксигенации, что и приводит к делириозному расстройству [35].

Гипотеза дефицита нейромедиатора, скорее всего, самая известная и самая основная. Она описывает делирий как расстройство, связанное с дефицитом ацетилхолина и избытком дофамина. Эта теория, скорее всего, наиболее тесно связана с клинической практикой, поскольку врачи, которые имеют дело с делирием, в первую очередь, пытаются найти среди получаемых пациентами препаратов холинолитики, и отменить их. Кроме того, антипсихотики, блокирующие дофамин, - стандартные фармакологические средства купирования делирия.

Нейроэндокринная гипотеза фокусируется, прежде всего, на проблемах эффектов повышенных уровней глюкокортикоидов, наблюдаемых во время физиологического стресса. В центре онкологии Memorial Sloan Kettering, мы обычно наблюдаем пациентов, у которых развивается делирий в ответ на введение извне глюкокортикоидов, являющихся частью схем химиотерапии, или ограничивающих побочные эффекты лекарств, применяющихся для лечения рака.

Теория суточной дисрегуляции указывает на связь между делирием и нарушенным сном, и указывает на тот факт, что недостаточный сон обычно предшествует появлению делирия.

Гипотеза "разъединения сети" использует системно-неврологический подход для объяснения патофизиологии делирия, и включает доказательства нарушения координации между собой различных отделов головного мозга, полученные с помощью современных методов визуализации, включая функциональную МРТ [36].

Гипотеза нейронального старения объединяет аспекты ряда других гипотез и дает патофизиологическое обоснование того факта, что пожилые пациенты более чувствительны к делирию. Maldonado [32,33] подчеркивает, что есть "зоны перекрытия" между основными гипотезами и рассматривает их, прежде всего, как взаимодополняющие, а не конкурирующие.

Немедикаментозная профилактика и лечение

В исследовании 852 пожилых пациентов, госпитализированных в сеть общемедицинских стационаров, оказалось возможным снизить число случаев делирия с 15% до 9% с помощью ряда немедикаментозных мер, например, частой реориентировки пациентов, участия в познавательно-стимулирующих мероприятиях, вызова сна посредством специфических стимулов (например, релаксирующие аудиозаписи, питье теплого молока), а также использования способствующей наступлению сна окружающей обстановки (например, уменьшения шума), поощрения физической активности, использования визуальных и слуховых устройств (например, очки, портативные усилители), а также раннего купирования обезвоживания [37].

Несмотря на то, что фармакотерапия делирия у пожилых пациентов должна применяться в самую последнюю очередь после немедикаментозных методов, большая часть медицинских и хирургических отделений не создают терапевтичную для пациентов окружающую среду (Inouye и коллеги, [37]). Хотя очевидно, что самыми эффективными мерами, применяемыми с целью сокращения количества и тяжести случаев делирия, могут быть "экологические" изменения в больничных палатах и изменение поведения медперсонала.

Медикаментозная профилактика

На сегоднящний день профилактическое использование антипсихотических средств у хирургических больных изучалось мало. Среди исследований, касавшихся использования в этих целях галоперидола, в двух было обнаружено снижение числа случаев развития делирия, в то время как в третьем было показано лишь уменьшение его продолжительности [38-40]. Существует ряд доказательств, что профилактическое применение рисперидона и оланзапина снижает частоту развития ­послеоперационного делирия, а мета-анализ показывает, что профилактическое использование антипсихотиков сокращает частоту случаев развития делирия вполовину [41-43].

Профилактика развития делирия в отделениях интенсивной терапии оказалась не столь успешной. В выборке пациентов отделений интенсивной терапии, находившихся на ИВЛ, не было никакой разницы между применением галоперидола и плацебо [44]. Используя абсолютно другую фармакологическую стратегию, Al-Aama с коллегами [45] обнаружили, что у пациентов старше 65 лет, которые были госпитализированы в отделения интенсивной терапии, частоту развития делирия снижало профилактическое применение мелатонина.

Таким образом, существуют доказательства эффективности использования антипсихотиков для профилактики развития делирия в послеоперационном периоде, но не у пациентов отделений интенсивной терапии. Дальнейшие исследования подтвердили эффективность применения альтернативных стратегий таких как использование мелатонина.

Фармакотерапия

Патогенетическая терапия делирия заключается в устранении его причин, что часто требует применения лекарственных препаратов (например, антибиотиков для лечения инфекции мочевыводящих путей). Кроме этого, медикаментозно купируют отдельные симптомы делириозного расстройства. Некоторые исследователи утверждают, что терапия симптомов служит только для уменьшения страданий и обеспечения безопасности пациента, посетителей и медперсонала. Другие указывают на долгосрочные последствия делирия и предполагают, что лечение, которое снижает тяжесть и/или продолжительность течения делирия, снижает и риск последующего когнитивного дефицита.

Среди применяемых при лечении делирия антипсихотиков, чаще всего применяется галоперидол. Препарат с мощным антагонизмом к дофамину и слабым антихолинергическим эффектом, галоперидол - логичный выбор для купирования расстройства, предположительно связанного с гипердофаминергическим/гипохолинергическим состоянием. Другие преимущества этого препарата включают в себя потенциал для внутривенного введения и отсутствие серьезного влияния на вегетативную нервную систему. Однако, при сравнении эффективности в отношении делирия известных антипсихотиков, между ними не выявлено никакой разницы [46,47].

• Хлорпромазин и рисперидон были одинаково эффективны с галоперидолом в рандомизированном двойном слепом исследовании [48,49]

• Не было найдено никаких существенных различий между оланзапином и галоперидолом или рисперидоном в рандомизированном слепом исследовании [50,51]

• Кветиапин уменьшал продолжительность делирия по сравнению с плацебо в рандомизированном двойном слепом исследовании [52]

• Никаких существенных различий не было найдено между арипипразолом и галоперидолом в нерандомизированном открытом исследовании [53]

При выборе препарата лучше всего руководствоваться конкретным статусом конкретного больного. Например, кветиапин может явиться хорошим выбором для терапии делирия у пациентов с болезнью Паркинсона.

Следует отметить, что для купирования алкогольного делирия должна применяться совершенно другая тактика. История поиска этой тактики выходит за рамки данного обзора, но, как правило, в подобной ситуации показано применение бензодиазепинов. К сожалению, алкогольный делирий бывает трудно отличить от других видов делирия. Факторы, облегчающие дифференциальную диагностику алкогольного делирия, включают значимый анамнез употребления алкоголя, анамнез абстинентного периода, лабораторные исследования, которые подтверждают злоупотребление алкоголем (например, положительный тест на алкоголь крови, повышение уровня ?-глютамилтрансферазы (ГГТ), повышение уровня углеводдефицитного трансферрина (УДТ), изменение и повышение показателя соотношения АсАТ/АлАТ, увеличение среднего объема клеток крови (MCV)), нестабильность витальных функций, потливость и тремор.

Обучение семей

Очень хорошо, если между пациентом и членами его семьи нет явного конфликта. Родственник у постели больного может оказать неоценимую помощь как в диагностике, так и в процессе лечения. Именно члены семьи обеспечивают постоянную реориентировку и поддержку пациента, они также помогают пациенту удовлетворять насущные потребности. К сожалению, члены семьи обычно мало знают о делирии, это может привести к защитным реакциям на действия врача по диагностике и лечению их больного родственника (например: “Вы не понимаете. Он не сумасшедший. Ему не нужен психиатр!”).

Gagnon и коллеги [54] обнаружили, что обучение членов семей пониманию делирия увеличивает их доверие к предпринимаемым в процессе лечения врачебным процедурам и манипуляциям. Точно так же Otani с коллегами [55] сообщили, что 81% членов семей нашли, что им было полезно получение листовки, в которой содержались сведения о сути и лечении делирия.

Хотя родственники пациентов могут ничего не знать о делирии, именно они зачастую первыми замечают, что с пациентом "что-то не так". Steis и коллеги [56] обнаружили, что члены семей могут быть полезны при более формализованной оценке делириозных расстройств. Исследователи показали, что семейные сиделки, использующие Семейный Метод Оценки Спутанности (FAM-CAM)­, продемонстрировали 88%-ую чувствительность и 98%-ую специфичность при идентификации делирия с помощью CAM в качестве диагностического стандарта.

Есть ряд образовательных веб-сайтов, посвященных теме делирия, что, безусловно, может принести пользу и семьям, и тем врачам, которые по роду работы редко встречаются с этим расстройством. www.thisisnotmymom.ca - пример сайта, который показывает важную роль членов семей, а также приводит примеры случаев, которые могут помочь правильно сориентировать врачей.

Направления развития

По сравнению с такими расстройствами, как шизофрения или депрессия, делирий в психиатрии всегда вызывал относительно меньший клинический и исследовательский интерес. К сожалению, так же мало внимания на него обращают и в экстренной медицине, реаниматологии, хирургии, - и в других, областях, где делирий, тем не менее, является весьма распространенным явлением. Это исторически сложившееся пренебрежение составляет огромный потенциал для прогресса в исследованиях и клинической практике, что в конечном счете приведет к существенной выгоде для пациентов.

Сложная патофизиология делирия и широкий спектр изменчивости клинических симптомов наводят на мысль о возможности исследования воздействия различных лекарств на различные физиологические процессы и подборе индивидуальной терапии для каждого отдельного пациента. Вместо того, чтобы служить препятствием к оказанию помощи, делирий должен стать зоной сотрудничества психиатров, невропатологов, реаниматологов, хирургов, гериатров, а также врачей других специальностей. Исследователи привлекают различных медицинских специалистов для решения стоящих перед ними задач; они интегрируют в своей работе работу методы генетики, клинической нейрофизиологии, психофармакологии, нейровизуализации. Можно твердо рассчитывать на то, что они уже в ближайшем будущем приведут нас к лучшему пониманию работы внимания и когнитивной сферы как у здоровых людей, так и в период болезни.

Литература:

1. Engel GL, Romano J. Delirium, a syndrome of cerebral insufficiency. J Chron Dis. 1959;9:260-277.

2. Meagher DJ, Moran M, Raju B, et al. Phenomenology of delirium: assessment of 100 adult cases using standardised measures. Br J Psychiatry. 2007;190:135-141.

3. Nicholas LM, Lindsey BA. Delirium presenting with symptoms of depression. Psychosomatics. 1995;36:471-479.

4. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975;12:189-198.

5. Nasreddine ZS, Phillips NA, B?dirian V, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2005;53:695-699.

6. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, et al. Clarifying confusion: the confusion assessment method: a new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990;113:941-948.

7. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA. 2001;286:2703-2710.

8. Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med. 2001;29:1370-1379.

9. Neufeld KJ, Hayat MJ, Coughlin JM, et al. Evaluation of two intensive care delirium screening tools for non-critically ill hospitalized patients. Psychosomatics. 2011;52:133-140.

10. Trzepacz PT, Mittal D, Torres R, et al. Validation of the Delirium Rating Scale-revised-98: comparison with the delirium rating scale and the cognitive test for delirium [published correction appears in J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2001;13:433]. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2001;13:229-242.

11. Breitbart W, Rosenfeld B, Roth A, et al. The Memorial Delirium Assessment Scale. J Pain Symptom Manage. 1997;13:128-137.

12. Breitbart W, Gibson C, Tremblay A. The delirium experience: delirium recall and delirium-related distress in hospitalized patients with cancer, their spouses/caregivers, and their nurses. Psychosomatics. 2002;43:183-194.

13. Jones C, B?ckman C, Capuzzo M, et al. Precipitants of post-traumatic stress disorder following intensive care: a hypothesis generating study of diversity in care. Intensive Care Med. 2007;33:978-985.

14. Bickel H, Gradinger R, Kochs E, F?rstl H. High risk of cognitive and functional decline after postoperative delirium: a three-year prospective study. Dement Geriatr Cogn Disord. 2008;26:26-31.

15. Witlox J, Eurelings LS, de Jonghe JF, et al. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis. JAMA. 2010;304:443-451.

16. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, et al; BRAIN-ICU Study Investigators. Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med. 2013;369:1306-1316.

17. Curyto KJ, Johnson J, TenHave T, et al. Survival of hospitalized elderly patients with delirium: a prospective study. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9:141-147.

18. Leslie DL, Zhang Y, Holford TR, et al. Premature death associated with delirium at 1-year follow-up. Arch Intern Med. 2005;165:1657-1662.

19. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, et al. Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med. 2002;162:457-463.

20. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004;291:1753-1762.

21. Milbrandt EB, Deppen S, Harrison PL, et al. Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2004;32:955-962.

22. Folstein MF, Bassett SS, Romanoski AJ, Nestadt G. The epidemiology of delirium in the community: the Eastern Baltimore Mental Health Survey. Int Psychogeriatr. 1991;3:169-176.

23. Smith HA, Brink E, Fuchs DC, et al. Pediatric delirium: monitoring and management in the pediatric intensive care unit. Pediatr Clin North Am. 2013;60:741-760.

24. Sandberg O, Gustafson Y, Br?nnstr?m B, Bucht G. Prevalence of dementia, delirium and psychiatric symptoms in various care settings for the elderly. Scand J Soc Med. 1998;26:56-62.

25. Rudolph JL, Jones RN, Levkoff SE, et al. Derivation and validation of a preoperative prediction rule for delirium after cardiac surgery. Circulation. 2009;119:229-236.

26. McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y, et al. Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients. J Am Geriatr Soc. 2003;51:591-598.

27. Massie MJ, Holland J, Glass E. Delirium in terminally ill cancer patients. Am J Psychiatry. 1983;140:1048-1050.

28. Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, et al. Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern Med. 2000;160:786-794.

29. Giltay EJ, Huijskes RV, Kho KH, et al. Psychotic symptoms in patients undergoing coronary artery bypass grafting and heart valve operation. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30:140-147.

30. Sockalingam S, Parekh N, Bogoch II, et al. Delirium in the postoperative cardiac patient: a review. J Card Surg. 2005;20:560-567.

31. Inouye SK, Zhang Y, Jones RN, et al. Risk factors for delirium at discharge: development and validation of a predictive model. Arch Intern Med. 2007;167:1406-1413.

32. Maldonado JR. Neuropathogenesis of delirium: review of current etiologic theories and common pathways. Am J Geriatr Psychiatry. 2013;21:1190-1222.

33. Maldonado JR. Pathoetiological model of delirium: a comprehensive understanding of the neurobiology of delirium and an evidence-based approach to prevention and treatment. Crit Care Clin. 2008;24:789-856, ix.

34. de Rooij SE, van Munster BC, Korevaar JC, Levi M. Cytokines and acute phase response in delirium. J Psychosom Res. 2007;62:521-525.

35. Seaman JS, Schillerstrom J, Carroll D, Brown TM. Impaired oxidative metabolism precipitates delirium: a study of 101 ICU patients. Psychosomatics. 2006;47:56-61.

36. Choi SH, Lee H, Chung TS, et al. Neural network functional connectivity during and after an episode of delirium. Am J Psychiatry. 2012;169:498-507.

37. Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med. 1999;340:669-676.

38. Kaneko T, Cai J, Ishikura T, et al. Prophylactic consecutive administration of haloperidol can reduce the occurrence of postoperative delirium in gastrointestinal surgery. Yonago Acta Med. 1999;42:179-184.

39. Wang W, Li HL, Wang DX, et al. Haloperidol prophylaxis decreases delirium incidence in elderly patients after noncardiac surgery: a randomized controlled trial*. Crit Care Med. 2012;40:731-739.

40. Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1658-1666.

41. Prakanrattana U, Prapaitrakool S. Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery. Anaesth Intensive Care. 2007;35:714-719.

42. Larsen KA, Kelly SE, Stern TA, et al. Administration of olanzapine to prevent postoperative delirium in elderly joint-replacement patients: a randomized, controlled trial. Psychosomatics. 2010;51:409-418.

43. Teslyar P, Stock VM, Wilk CM, et al. Prophylaxis with antipsychotic medication reduces the risk of post-operative delirium in elderly patients: a meta-analysis. Psychosomatics. 2013;54:124-131.

44. Page VJ, Ely EW, Gates S, et al. Effect of intravenous haloperidol on the duration of delirium and coma in critically ill patients (Hope-ICU): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial [published correction appears in Lancet Respir Med. 2013;1:592]. Lancet Respir Med. 2013;1:515-523.

45. Al-Aama T, Brymer C, Gutmanis I, et al. Melatonin decreases delirium in elderly patients: a randomized, placebo-controlled trial [published correction appears in Int J Geriatr Psychiatry. 2014;29:550]. Int J Geriatr Psychiatry. 2011;26:687-694.

46. Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T. Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev. 2007(2):CD005594.

47. Friedman JI, Soleimani L, McGonigle DP, et al. Pharmacological treatments of non-substance-withdrawal delirium: a systematic review of prospective trials. Am J Psychiatry. 2014;171:151-159.

48. Breitbart W, Marotta R, Platt MM, et al. A double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry. 1996;153:231-237.

49. Han CS, Kim YK. A double-blind trial of risperidone and haloperidol for the treatment of delirium. Psychosomatics. 2004;45:297-301.

50. Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M, Gottfried SB. Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Med. 2004;30:444-449.

51. Kim SW, Yoo JA, Lee SY, et al. Risperidone versus olanzapine for the treatment of delirium. Hum Psychopharmacol. 2010;25:298-302.

52. Devlin JW, Roberts RJ, Fong JJ, et al. Efficacy and safety of quetiapine in critically ill patients with delirium: a prospective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Crit Care Med. 2010;38:419-427.

53. Boettger S, Friedlander M, Breitbart W, Passik S. Aripiprazole and haloperidol in the treatment of delirium. Aust N Z J Psychiatry. 2011;45:477-482.

54. Gagnon P, Charbonneau C, Allard P, et al. Delirium in advanced cancer: a psychoeducational intervention for family caregivers. J Palliat Care. 2002;18:253-261.

55. Otani H, Morita T, Uno S, et al. Usefulness of the leaflet-based intervention for family members of terminally ill cancer patients with delirium. J Palliat Med. 2013;16:419-422.

56. Steis MR, Evans L, Hirschman KB, et al. Screening for delirium using family caregivers: convergent validity of the Family Confusion Assessment Method and interviewer-rated Confusion Assessment Method. J Am Geriatr Soc. 2012;60:2121-2126.


По материалам сайта: http://www.rheumatologynetwork.com/